Il est primordial d’analyser les dossiers avant de se jeter dans l’abîme de la rédaction à toute vitesse.
Une première lecture rapide doit vous permettre de diagnostiquer le degré de difficulté du dossier, sa thématique et votre attrait/aisance vis-à-vis des items abordés.
Diable ! Quel mantra !
J’entends souvent lors des conférences cette angoisse surgir…
Dans la grande compétition que constitue les ECN, on veut tout mettre, tout claquer et on vise toujours le plus haut score possible.
Tous les étudiants qui le préparent sérieusement réussissent les questions faciles, il ne faut donc pas perdre de points sur celles-ci.
Par contre, les dossiers des ECN sont truffés de questions plus difficiles qui vont trier les résultats. Et c’est là où il faut faire la différence.
Les questions difficiles sont à mon sens de deux ordres : les imageries atypiques et les questions « plus littéraire » du type physiopathologie ou « expliquer au patient les bénéfices/risques de votre stratégie thérapeutique »
Les questions difficiles doivent être repérées à la première lecture du dossier pour bien avoir compris qu’on allait tomber sur un os.
Première chose : ne pas paniquer, si on se sent envahi par le stress, vaut mieux changer de dossier et revenir au plus difficile après avoir regagné confiance et échauffé son cerveau. Une solution peut consister à passer purement et simplement la question si elle ne vous gêne pas dans la suite du dossier (moins conseillé mais parfois possible)
Deuxième point : réfléchir ! Vous êtes étudiant en médecine, vous avez été sélectionné sur vos capacité à ingurgiter et à recracher des tonnes de connaissances. Néanmoins, on ne devient pas forcément atteint de troubles cognitifs graves du fait de la préparation des ECN : vous avez un cerveau, servez vous en. Il ne faut pas forcément avoir réponse à tout du tac au tac. Calmez, vous, réfléchissez, faites un mini-brainstorming sur votre brouillon pour trouver des idées et les organiser. S’il s’agit d’un ECG (ex de l’année dernière avec la FA et BB) ou d’un examen radiologique : faites l’analyse séméiologique. On n’a pas forcément un diagnostic au premier coup d’oeil, et c’est bien souvent comme ça qu’on se plante. Revenez donc aux fondamentaux (comme en 1998 😉 ) qualité de l’ECG ? onde P : oui/non ? rythme ? espace PR ? morphologie des QRS ? repolarisation ? Ca évitera de vous précipiter dans le vide sans filet.
Dernier point : lorsque vous avez l’impression que vous dérapez, c’est bien souvent que vous dérapez. Revenez en arrière, réfléchissez, y’a probablement une réponse plus simple, plus uniciste et consensuelle. On ne réinvente pas la médecine ! Exemple personnel : j’ai déliré sur le dossier d’angine des ECN de 2004 parce que j’étais un fana de Malinf et j’ai diagnostiqué une diphtérie alors qu’il s’agissait d’une « bête » MNI. Forcément la suite du dossier avec la cytolyse et l’anémie hémolytique ne collait plus trop…panique… dernier dossier des ECN, plus de cerveau = gadin sur un dossier facile où l’énoncé était un copier-coller du Pilly…
Bon courage !
Attention billet court.
Amis et collègues D4 : osez !
L’idée m’est venue en discutant avec vos collègues en fin de conférence ce soir : osez changer votre façon de présenter vos copies lors de votre prochain concours blanc, test CSCT ou conf ! Testez ! qu’avez vous à perdre ?
Comment répondre à une question sur les examens complémentaires ?
Il faut répondre par les examens les plus spécifiques et urgents en premier. Pour les examens clés liés à la pathologie il me paraît également de bon ton de rapidement écrire ce que vous en attendez. Je vous invite à fuir les listes catalogues d’examens notamment biologiques avec la fameuse ribambelle ridicule du NFS, IONO, VS (surtout elle !!!), CRP, COAG. Le bilan standard n’a pas lieu d’être, on fait de la biologie parce que l’on en attend quelque chose qui orientera le diagnostic et le traitement du patient. Si vous ne savez pas où caser l’ECG ou la bandelette urinaire ou ce type de test que l’on hésite toujours à caser entre la clinique et les examens complémentaires, écrivez les dans les deux réponses !
Quant à l’organisation de votre réponse, plutôt que de dichotomiser la réponse en biologie et examens d’imagerie. Je vous invite à utiliser des plans du type :
Tout d’abord il convient de répondre à la question posée. Ainsi si on vous demande un diagnostic, il est de la toute première importance de ne pas en donner un deuxième. Le correcteur n’a pas à choisir ou à interpréter votre prose. Un diagnostic demandé = un diagnostic écrit sur votre copie. Le diagnostic doit constituer les premiers mots de votre réponse. Pas de phrase introductive du style : « du fait du terrain et de la symptomatologie nous retenons le diagnostic de… ». Si on est face à un syndrome coronarien aigu, on répond syndrome coronarien aigu. Point Barre.
Ensuite si l’on ne vous demande pas de justifier il ne faut pas noyer votre réponse et perdre votre temps à user des tiroirs que l’on vous a appris en conf du style : terrain, antécédent, fréquence de la pathologie, anamnèse, clinique et diagnostics différentiels exclus. Je vous invite par contre à laisser de l’espace en dessous de votre réponse claire et nette qui consistait à écrire le diagnostic. Vous tournez la page et vous commencer à répondre à la question N°2. Ainsi, si et seulement si, vous avez du temps à la fin de la rédaction de votre copie, vous pouvez revenir à la question « diagnostic » et usez d’un plan clair comme celui que je viens de vous proposer pour mettre en exergue des éléments clés sans faire du recopiage/paraphrase de l’énoncé. Par exemple :
Syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST dans le territoire antéro-septal
antécédents de diabète et d’artérite des membres inférieurs avec macroangiopathie confirmée (terrain vasculaire)
douleur rétrosternale constrictive typique évoluant depuis plus de 3 heures après un effort (jardinage) avec irradiation dans la mâchoire avec asthénie et pâleur.
ECG avec sus-décalage franc (onde de Pardee) du segment ST en V2-V3-V4, miroir en inférieur
Pas d’argument pour une autre pathologie d’origine cardiaque (anévrysme ventriculaire séquellaire ou péricardite), ni pulmonaire ou digestive.
Si par ailleurs on vous demande vos suspicions diagnostiques devant des symptômes peu spécifiques. Il me paraît très important de mettre peu de diagnostics (souvenez vous bien du peu d’items cotées dans les dossiers corrigés par les PU) et de mettre en exergue les plus fréquents. Par exemple, pour une fièvre au retour d’un pays tropical on évoque les choses fréquentes (et cohérentes avec la suite du dossier que vous aurez évidemment lu en entier avant de commencer à répondre) et on ne commence pas à parler de borréliose autochtone ou autre spirochète avant d’avoir évoqué :
Paludisme (Plasmodium falciparum)
Fièvre typhoïde (Salmonelles typhiques)
Diarrhée entéro-invasive (E. coli) et amibiase digestive
Primo-infection hépatite A ou E
Pathologies communautaires usuelles non tropicales : infection urinaire, pneumonie, etc.
Hier, j’ai eu la chance (youpi !) de corriger des copies à la fac avec le logiciel utilisé par les patrons pour la correction de l’ECN.
Le fonctionnement est assez simple, login, numéro de la pile de dossiers puis numéro de dossier.
Ensuite apparait la grille de la question 1, il y a un item par ligne. Lorsque l’on trouve l’item dans la copie on le valide par une pression sur la touche étoile à côté de la touche Entrée, puis sur Entrée et on passe à l’item suivant de la liste. On peut naviguer entre les items de la liste avec les flèches du clavier ou la souris mais ça n’est pas agréable de faire des aller-retours à gogo et si les mots clé ne sautent pas aux yeux, on valide vite sans mettre de point et on passe à la question suivante.
Il n’est pas facile de se mettre une grille en tête que l’on n’a pas construite et qui relève d’une discipline différente de la sienne. J’ai l’impression que l’on a tendance à suivre assez scrupuleusement la grille sans donner une grande liberté surtout avec une discipline comme la psy où la terminologie est précise.
Le système est assez coercitif et on a envie de vite sortir de l’enfer de la correction et je vous assure que l’on a vite pour corriger les copies. Le système est presque énervant tellement il est désagréable de naviguer dans une longue liste d’items.
Si vous noyez les informations principales dans un déballage de connaissances et en cherchant à démontrer votre savoir vous vous défavorisez en noyant l’essentiel. Je répète donc une nouvelle fois qu’il faut aller au but, écrire grand et de façon organisée et aérée. Il y a assez de page dans les copies pour ne pas écrire de notions importantes dans des petits coins de bas de page.
Le cahier de réponses le jour de l’ECN contient beaucoup de pages, utilisez cette espace.
ECRIVEZ GRAND, AEREZ, SOULIGNEZ et votre copie sortira du lot et le correcteur aura plus d’attention pour votre copie.
Bon courage
J’écris ce post car je vais bientôt arrêter de faire des conférences. Je suis actuellement chef de clinique des universités – assistant hospitalier et j’ai adoré faire des confs pendant ces six dernières années. Je n’ai pas particulièrement brillé en 2004 lors de mon ECN, mais en finissant dans les 500 premiers, j’ai pu choisir ma spécialité et ma ville tout en gardant un bon rang de classement dans la discipline pour obtenir les stages voulus tout au long de mon cursus d’interne.
La préparation à l’ECN vous met sur les rails de votre futur exercice, vous avez donc une chance importante à saisir : si vous démontrez votre motivation vous pourrez avoir l’exercice médical de votre choix où vous voulez !!!
Ce fut une expérience humaine riche à la recherche de la meilleure méthodologie possible pour guider les groupes dans de longues et laborieuses soirées. Trouver un équilibre entre clowneries, remontrances et ton distant n’a pas été facile. Je crois simplement à ces quelques principes : il n’est pas utile de stigmatiser un étudiant même s’il a un mauvais comportement par deux trois blagues vexantes, en effet ce dernier deviendra peut être mutique mais il ne suivra plus la conf : un étudiant de perdu. Le truc que j’ai trouvé le plus utile en cas de groupe chahuteur c’est de tout simplement parler de moins en moins fort sur un ton de plus en plus monocorde, quand les étudiants n’entendent plus le conférencier, le bruit du groupe s’autorégule. Je ne m’attardais pas non plus dans les réponses laborieuses pour ne pas laisser le carabin s’empêtrer dans ses hésitations et ses doutes, j’ai toujours essayé de féliciter les meilleurs réponses tout en modérant un enthousiasme parfois débordant du programme. Il faut aussi savoir mettre l’emphase sur les grosses bêtises : c’est une chance d’avoir fait une grosse boulette dans un dossier car l’erreur marquera pour longtemps…
Alors quels conseils pour la préparation de l’ECN ? Il n’y a pas de vérité, il n’y a pas de méthode miracle. J’ai simplement synthétiser ici les principaux maux et remèdes que j’ai rencontrés ces dernières années.
La conférence est une chance de se tester.
Trop d’étudiants arrivent à la conf déboussolé, fatigué avec en tête des révisions extrêmement fraiches sur la discipline du soir. J’ai personnellement vécu les confs comme la meilleure opportunité avec les bons stages d’apprendre la Médecine. Durant mon deuxième cycle j’ai donc focalisé mon énergie sur des stages prenant et sur les conférences. J’essayais de m’astreindre à réviser les disciplines longtemps avant la conf, en essayant de les coordonner plutôt avec mes stages. Ainsi je saisissais deux chances : celle de poser des questions en stages aux toubibs pros de la discipline et celle d’avoir le temps d’oublier les détails pour me tester sur ce que j’avais retenu et que je tenais pour quasiment acquis. Un message important est donc à retenir : ne réviser pas votre la conf la veille, il ne sert à rien de tester votre mémoire à court terme. Ca ne sert à rien d’être en tête au premier kilomètre d’un marathon…
Sachez vous écarter un peu de vos potes.
Vous êtes étudiant en médecine : vous êtes donc passer à travers le filtre d’un concours très sélectif, vous avez donc démontré une importante capacité de travail ainsi qu’une grande maturité à 18-20 ans. N’oubliez pas ceci !! Ne vous laissez pas aller à des enfantillages dignes du CE2. Bossez avec ses potes c’est plus motivant, papoter avec eux lors des confs est une perte de chance pour vous tous. En dehors des confs, je vous invite évidemment à travailler en petit groupe c’est plus motivant et il y a toujours un ami plus fort dans telle ou telle discipline qui pourra vous expliquer ce qu’il a compris ou vu en stage. Ca n’est pas votre voisin qui va vous piquer votre place à l’ECN !
De la qualité que diable !
Le chemin qui mène au succès est un peu long et difficile, on en convient tous. Je pense qu’il est agréable de le ponctuer de moment de pause bien calculés et riche en pouvoir régénérant : séances de sport bien active pour se défouler, bon repas de qualité, un concert qui déchire, etc. Ce n’est pas parce que l’on travaille un objectif important qu’il faut arrêter de vivre. Il est important de conserver un équilibre dans sa vie. Privilégiez la qualité à la quantité de travail. Ainsi ça ne sert à rien de se coller le cul 10 heures sur sa chaise pour relire un thème long et difficile (au hasard les hépatites…) avec de nombreux moment de rêveries, plein de coups de stabilo mais rien de nouveau et de précis en tête pour répondre correctement aux dossiers. Le corollaire de ceci est qu’à mon sens lorsque vous vous entrainez sur des dossiers, il est utile de les faire très sérieusement pour vous tester véritablement et bien retenir vos erreurs lors de la correction. A mon sens il vaut mieux faire deux dossiers correctement que d’en lire cinq en diagonale.
Entrainez vous à bien présenter vos copies.
Je reviendrai plus longuement sur la présentation des copies par la suite. Simplement comprenez bien ceci : vous êtes jugés sur une dizaine de cas. Vous travaillez pendant 2 à 3 ans, et en 12 heures d’épreuves l’affaire est dans le sac… Il va donc être extrêmement important que vos copies mettent très bien en valeur la richesse de votre réflexion. Imaginez bien que les correcteurs ont peu de temps à accorder à votre copie, vous avez beau être le meilleur et le plus cool et le champion des acidoses tubulaires votre copie sera quand même analysée en deux minutes. Il faut donc écrire le mieux possible, de façon aérée, assez grand pour une lecture sans effort. Si les éléments les plus importants sautent aux yeux du correcteur, il sera heureux de ne pas avoir à faire d’effort et aura probablement plus d’attention disponible pour retrouver un petit point égaré.
La suite bientôt 🙂
Ce traité de médecine subaquatique dédié à l’apnée est excellent. Son auteur a une expérience incroyable du sujet et il fait incontestablement preuve d’un grand talent pédagogique pour nous transmettre ses connaissances.
L’historique nous situe bien dans le temps et l’espace les origines de l’apnée (bassin méditerranéen et asie du sud-est)
Ensuite l’auteur rappelle les principes de l’immersion puis évoque la physiopathologie de la plongée en apnée en disséquant l’accidentologie et en proposant des moyens préventifs.
En résumé, on peut retenir que :
En conclusion, l’auteur rappelle que l’apnée doit être un sport encadré médicalement. Et il prodigue ses conseils :
Un bon article par ici :
J Appl Physiol. 2009 Jan;106(1):284-92. Epub 2008 Oct 30.
Department of Physiology and Pharmacology, Karolinska Insitutet, Stockholm, Sweden. peter.lindholm@ki.se
This is a brief overview of physiological reactions, limitations, and pathophysiological mechanisms associated with human breath-hold diving. Breath-hold duration and ability to withstand compression at depth are the two main challenges that have been overcome to an amazing degree as evidenced by the current world records in breath-hold duration at 10:12 min and depth of 214 m. The quest for even further performance enhancements continues among competitive breath-hold divers, even if absolute physiological limits are being approached as indicated by findings of pulmonary edema and alveolar hemorrhage postdive. However, a remarkable, and so far poorly understood, variation in individual disposition for such problems exists. Mortality connected with breath-hold diving is primarily concentrated to less well-trained recreational divers and competitive spearfishermen who fall victim to hypoxia. Particularly vulnerable are probably also individuals with preexisting cardiac problems and possibly, essentially healthy divers who may have suffered severe alternobaric vertigo as a complication to inadequate pressure equilibration of the middle ears. The specific topics discussed include the diving response and its expression by the cardiovascular system, which exhibits hypertension, bradycardia, oxygen conservation, arrhythmias, and contraction of the spleen. The respiratory system is challenged by compression of the lungs with barotrauma of descent, intrapulmonary hemorrhage, edema, and the effects of glossopharyngeal insufflation and exsufflation. Various mechanisms associated with hypoxia and loss of consciousness are discussed, including hyperventilation, ascent blackout, fasting, and excessive postexercise O(2) consumption. The potential for high nitrogen pressure in the lungs to cause decompression sickness and N(2) narcosis is also illuminated.
PMID: 18974367 [PubMed – indexed for MEDLINE]Free Article
Je suis un modeste pratiquant de la course à pied, pas très rapide, pas d’exploit, mais j’aime ça. J’aime ça et j’ai envie de courir longtemps… Tous les rhumatologues vous le diront : « le sport c’est mauvais pour la santé ! » En effet si la pratique d’une activité physique régulière est bénéfique pour la santé, le sport à haute dose et notamment ceux qui sollicitent énormément les articulations peuvent user prématurément le pratiquant. Parmi les adeptes de la course à pied combien ont déjà ressenti des douleurs tendineuses ou articulaires ?
L’hydratation est un point clef pour essayer de prévenir bon nombre des petits tracas du sportif. Dans l’agglomération lilloise, les coureurs se retrouvent dans le plus grand espace vert, la Citadelle, pour pratiquer leur sport favori. Lorsque j’y vais, je suis frappé par le fait de voir si peu de monde avec une bouteille à la main… Je vous rappelle que l’on est constitué de ce que l’on boit et mange ET que l’on est constitué d’environ 70 % d’eau… Je répète nous sommes faits de 70% d’eau. L’eau ne vous parait toujours pas importante ? OK, je sors !
La course à pied augmente sensiblement nos pertes hydriques de multiples façons : augmentation de la ventilation et perte de vapeur d’eau, transpiration, augmentation de la diurèse du fait de l’augmentation du débit cardiaque, etc. Il me parait donc extrêmement important de s’hydrater même pendant les efforts courts de moins d’une heure. Au delà c’est tout simplement indispensable.
En plus de l’eau absolument nécessaire au bon déroulement de l’effort, la boisson peut également apporter des sucres, des sels, voire des acides aminés. L’intérêt d’apporter des sucres et du sel est tout d’abord dans l’amélioration de l’absorption intestinale de l’eau, l’eau « suivant » les sucres et le sel dans les pompes qui font passer les nutriments « de l’intérieur de l’intestin » vers le sang. De plus les apports de sucres seront tout à fait intéressant pour apporter un peu d’énergie à vos muscles limitant ainsi la consommation de glycogène intramusculaire. De plus si vous voulez faire très chic vous pouvez aussi prendre des boissons contenant quelques acides aminés comme les acides aminés ramifiés (leucine, isoleucine et valine – branched chain amino acids des anglo-saxons) qui faciliteront l’homéostasie musculaire. Malheureusement ces acides aminés sont peu solubles et on peut difficilement ajouter des doses significatives. De plus, seuls, ils ont un goût amer et en forte quantité l’augmentation trop importante de l’osmolarité (nombre de molécules « actives » dans une solution) de la solution peut être mal vécue par votre intestin.
En pratique, l’industrie vous propose plein de produits miracles pour remplir vos gourdes, mais tout cela a un coût non négligeable… Certes les maltodextrines regroupant plusieurs sucres dans une chaine vous apporteront plus d’énergie que du sucre en poudre mais je ne suis pas sûr que vous ressentirez la différence lors d’un entraînement court… Voici donc une petite solution pratique que j’utilise et que je vous recomande :
J’ai acheté un sympathique petit bidon de 500 ml avec une poignée facilitant l’accroche pendant l’effort (15 euros), j’utilise ma petite balance de cuisine pour mettre environ 25 g de saccharose (sucre en poudre classique quoi ! saccharose = fructose + glucose, les deux sont intéressant pour le métabolisme dans l’effort, prix =0,0006 euros), un petit peu de sirop sucré type jus de citron (moins de 0,10 euros) pour aboutir à 30 g de sucres ajoutés, une pincée de sel et hop on a une excellente boisson pas chère pour l’entrainement ! Si vous voulez poussez au comble du chic, je rajoute quelques grammes (3-4 dans 500 ml, 10 cents à peu près) d’acides aminés ramifiés (AAR) dans la solution (cf ci dessus pour les désagréments). J’ai choisi ce produit pour le ration intéressant d’acides aminés branchés, la présence (« placebesque ») de glutamine et son faible coût.
En rentrant de mon entraînement, je continue de boire de l’eau riche en minéraux et en bicarbonates type Badoit, Rozanna et à prendre des boissons sucrés comme du jus d’orange ou mon petit cocktail maison enrichi avec un peu plus d’AAR. Comparez donc le coût (25 cents max) de ma solution avec celui des produits commerciaux comme le Regen (Entre 1 et 1,5 euros la dose)… qui contiennent des doses homéopathiques de micronutriments qui n’ont à ces doses là qu’un seul intérêt marketing…
update : on peut trouver en pharmacie de la poudre de maltodextrines pour panacher ses apports en glucides, ça s’appelle CALOREEN et c’est vraiment pas cher. Aujourd’hui je privilégie quelques cuillères de Caloreen à l’utilisation du saccharose : faites des essais et comparer les coûts vous comprendrez vite où est votre intérêt !
Des questions ?
Update (post-marathon) : j’ai eu mal aux guiboles quand même avec ma boisson miracle 😉 et de façon concomittante au marathon, y’a ceci qui est sorti :
http://www.cell.com/cell-metabolism/abstract/S1550-4131(10)00304-9
<< Recent evidence points to a strong relationship between increased mitochondrial biogenesis and increased survival in eukaryotes. Branched-chain amino acids (BCAAs) have been shown to extend chronological life span in yeast. However, the role of these amino acids in mitochondrial biogenesis and longevity in mammals is unknown. Here, we show that a BCAA-enriched mixture (BCAAem) increased the average life span of mice. BCAAem supplementation increased mitochondrial biogenesis and sirtuin 1 expression in primary cardiac and skeletal myocytes and in cardiac and skeletal muscle, but not in adipose tissue and liver of middle-aged mice, and this was accompanied by enhanced physical endurance. Moreover, the reactive oxygen species (ROS) defense system genes were upregulated, and ROS production was reduced by BCAAem supplementation. All of the BCAAem-mediated effects were strongly attenuated in endothelial nitric oxide synthase null mutant mice. These data reveal an important antiaging role of BCAAs mediated by mitochondrial biogenesis in mammals. >>
UPDATE du 23 octobre 2010 et Ajout le 30 jan 2011, j’explique les sirtuins par ici : http://goo.gl/epff7
Un peu de biblio (positive et négative) sur les acides aminés ramifiés et le métabolisme musculaire : c’est par ici.