La fibrillation auriculaire est fréquente après une chirurgie lourde, surtout s’il y a un abord thoracique. En chirurgie thoracique mon pifomètre me dit qu’il y a près de un patient sur trois qui fait un épisode de fibrillation auriculaire (FA).
Pour moi la FA est un signe d’alerte. J’évite de dégainer de l’amiodarone et de passer à autre chose. Je pense qu’il faut creuser un peu l’affaire. Je vous propose avec cette courte note ma « check-list passage en FA en post-opératoire ».
… ou comment une claque dans la tronche devient une énième leçon d’humilité…
Cette nuit, j’étais de garde comme anesthésiste dans mon service de soins intensifs post-opératoires favori. On y gère les blocs, les soins intensifs, les soins continus, les salles de chirurgie, les détresses vitales en médecine avec le réanimateur de garde dans un hôpital universitaire de plusieurs centaines de lits. Il n’y a pas de quoi s’ennuyer et l’interne qui est en première ligne avec son bip a souvent fort à faire.
Comment souvent les blocs programmés finissent tardivement. C’est normal. On a appris à faire face. Je laisse donc l’interne de jour dans le bloc qui progresse bien à 18h45 (extubée à 20h30, et oui on a le don d’ubiquité en anesthésie, cf la suite) pour aller prendre mes transmissions aux soins intensifs avec l’interne de garde.
Je reconnais le mari d’une patiente dont je me suis occupé il y a 10 jours qui vient de « remonter de réa ». Le mari m’interpelle : son épouse « ne va pas bien ».
L’histoire est dramatique, on a beau en vivre des dizaines des histoires comme ça, je ne m’habitue pas. Cette jeune patiente d’environ 45 ans s’est vue découvrir une pathologie néoplasique sévère éligible à un traitement néo-adjuvant et une chirurgie. Il y a une dizaine de jours, cette patiente a brutalement manifesté un grand état de choc à J1 avec un arrêt cardiaque immédiatement après l’intubation. L’évolution a conduit à une reprise chirurgicale le lendemain. Le bloc a été très très très sportif (je le sais bien j’y étais…) mais l’opérateur excellent a rapidement géré le problème. Malgré tous nos traitements symptomatiques la patiente était anurique et son transfert en réanimation s’imposait pour plusieurs jours. Je vous passe la défaillance multiviscérale d’enfer… elle a bien évolué grâce aux soins de tous.
Il a raison son mari, ce soir elle va à nouveau très mal. Ayant l’expérience en tête des mésaventures qu’ont vécu mes collègues la dernière fois je prends moults précautions pour la prendre en charge. Appel à l’aide de mon collègue de réa, remplissage, amines précoces, nouveaux antibiotiques, radios, biologie tout le blabla… Les chirurgiens sont encore là (il est 21h !) et on se creuse la tête… le pH tient la route à 7,4 ; l’hémoglobine est ok, pas de troubles métaboliques majeurs (la patiente a été dialysée ce matin, 500 d’UF c’est pas le bout du monde pour une hypovolémie)… Son état se dégrade mais tout est prêt pour la prendre en charge, même la seringue d’adré est déjà branchée… Induction adaptée à la situation dramatique, intubation sans soucis et là patatra, nouvel arrêt cardiaque !
La patiente est très rapidement « récupérée » mais quel sentiment d’impuissance ! La multiplication des examens biologiques et l’examen clinique ne nous donne pas d’argument pour une chirurgie en urgence. On évoque plusieurs hypothèses mais aucune d’entre elle ne nous satisfait pleinement… pas de faisceau d’arguments clairs pour faire pencher la balance dans un sens ou l’autre. Comme toujours dans ces situations graves l’écheveau pathologique est emmêlé…
Les nouvelles ce matin sont plutôt bonnes, stabilité hémodynamique, elle a bien toléré la nouvelle épuration extra-rénale et on a progressé sur l’étiologie de l’arrêt cardiaque et de la nouvelle défaillance multiviscérale… L’étiologie est différence de la fois précédente.
C’est là où je dis merci à la médecine universitaire de mettre tant de moyen si rapidement en oeuvre. Ceci dit quand on est au dessus de la patiente en train de masser le temps ne passe jamais comme on le voudrait…
PS je vous passe les autres péripéties style chute dans la nuit de la patiente remontée de réanimation en urgence pour descendre l’autre, les autres qui se débobinent et nous tombent sur les bras, la vie quoi… ah au fait y’a aussi cette petite épine qui a bipé dans ma poche, une broutille que je vais m’efforcer d’oublier dès ce jour.
quand on arrive de garde en réa chez nous, on passe dans le bureau médical où sont affichées les radio de thorax des patients. Et bien à chaque fois je vis un mélange de fascination, d’incrédulité et de peur… il faut beaucoup de courage aux patients et à leur famille pour vivre une réanimation et une rééducation longue et il faut des médecins très pugnaces, bravo à eux.