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De l’importance des zigzags

 

« des zigs et des zags, ça fait toujours des kilomètres » et « de l’importance de savoir ne rien faire » : deux aspects de ma philosophie de vie.

J’ai envie de raconter plein de choses. Je réfléchis à donner un peu de cohérence à tout ce qui me traverse la tête et ce qui sort de ma réflexion c’est une nouvelle fois (cf ici) l’importance de louvoyer entre des habitudes, une régularité, une certaine forme de fidélité à soi même et le bénéfice de s’écarter régulièrement de son mode de fonctionnement pour aller se nourrir de nouveautés et remettre en question ses pratiques.

Mon principal ressenti récent est autour de la gestion du sommeil en perspective de mon objectif de l’année qui est de faire mon premier triathlon format Ironman. Je rappelle qu’un triathlon de cette distance c’est 3,8 km de natation en eau libre, 180 km de vélo et 42 km de course à pied. Ironman est une marque, je vais participer à une course de cette distance qui n’est pas organisée par la marque Ironman : Challenge Roth.

Pour moi, la préparation de ce genre d’épreuve relevait de l’opération commando. Il y a tout un imaginaire qui s’est mis en place autour de ça, et lorsque la personnalité de Jocko Willink est apparue dans mon fil Facebook (via le groupe Facebook de notre coach) ça a fait totalement sens avec mon objectif.

Cela faisait encore plus sens que pour le petit garçon frêle que j’étais, les gros héros costauds m’ont toujours fortement impressionné : Rocky, Rambo ou Schwarzy dans Commando… (mettons en décalage Bruce Lee, quoique…) La figure mythique du guerrier aligné avec le divertissement américain, on pourrait dévier du champ de ce billet pour en parler mais je ne cherche pas d’explications à ça. Et pour l’anecdote, ça m’a bien plus lorsque David Goggins (un autre costaud) explique que Rocky a participé à changer sa vie.

https://youtu.be/GB-WsetrBxU?t=1m25s

Toujours est il que j’ai commencé à me lever parfois très très tôt pour caser mes entraînements au beau milieu de l’hiver. Je suis plutôt naturellement matinal, donc l’effort était modéré. Et puis la satisfaction d’arriver au travail à 8h02 en ayant déjà accompli des choses dans ma journée était un moteur puissant.

Mais, la fatigue s’installe insidieusement. Et puis, c’est normal d’être fatigué lorsqu’on s’entraine beaucoup. Ca s’inscrivait bien dans mon chemin de croix vers l’Ironman où la course serait une forme de libération dans l’accomplissement. Je sais bien que ce rythme de vie pourrait s’inscrire dans ce que mon ami Didier appelle souvent la conduite ordalique du triathlète.

Et puis, suite à des épisodes infectieux d’une banalité déconcertante, j’ai décidé de revoir ma copie. Ainsi, j’ai allégé mon état d’esprit en transférant l’organisation de mon entraînement à mon coach favori Julian Nagi. J’ai gardé ma mentalité de soldat, mais là juste sur le versant respect des ordres, plus version Rambo solitaire seul contre la terre entière.

Et le principal truc sur lequel nous avons travaillé c’est l’évitement de la fatigue, et ça passe par une organisation maligne du planning d’entrainement, des arbitrages difficiles (plus de longue sortie vélo le dimanche avec les potes) et savoir parfois se passer d’un réveil le matin.

Attention ! il est facile ensuite de glisser vers la facilité, mais la nécessaire régularité des entraînements rappelle à l’ordre ! Pas possible non plus de se vivre en mode glandeur la préparation à ma course de l’année… mais il est intéressant de constater que lorsqu’on introduit un peu plus de facilité on est vite aspiré par celle-ci. Il faut conserver de la discipline !

Aujourd’hui, je me sens beaucoup mieux, je pense que je progresse sportivement et je vais m’entraîner sans lassitude. Que du positif ! Bien sûr on peut lire partout l’importance de la récupération quand on sollicite beaucoup son corps. Toute la difficulté est de savoir régler les curseurs, c’est véritablement une sagesse que se connaître suffisamment pour savoir lever le pied convenablement. Et c’est véritablement en ne faisant rien qu’on évite les ennuis (réflexion à mettre en parallèle avec l’anesthésie). Cette face en négatif de l’entraînement n’est pas évidente à appréhender et j’ai l’impression de passer un cap en faisant la transition d’une connaissance théorique à la mise en pratique.

Enfin, je peux dire que malgré ma sensibilité aux figures héroïques et aux champions en général, j’apprends progressivement qu’il est intéressant de s’inspirer d’eux, de faire marcher son imagination autour de ces personnages sans copier leurs comportements ou leurs entraînements. Encore une fois, il faut louvoyer pour trouver sa voie.

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podcast sport vélo

Lance Armstrong is back to business

Lance Armstrong… quel personnage fascinant ! J’ai tellement de trucs qui me traversent l’esprit à propos de ce bonhomme que je ne sais pas par où commencer… Le déclencheur de cette petite note c’est You Tube. You Tube m’a poussé devant les yeux le dernier épisode du podcast Stages que la société WE DU produit. Dans cet épisode Lance Armstrong et un de ses ancien coéquipier Dylan Casey font une aimable conversation de comptoir sur les taux anormalement élevés de salbutamol dans les urines de Chris Froome. (Ross Tucker a fait une note sur ça, pour approfondir le sujet c’est ici)

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bilan annuel freak sport triathlon

Bilan sportif 2017

Franchement, je n’ai pas trop la tête à faire un bilan. Ça sonne un peu cul-cul-la-praline mais je suis tourné vers 2018 avec l’objectif du Challenge Roth dans 6 mois et mon énergie se focalise sur cette préparation. Les deux dernières années m’ont permis de comprendre des choses dans le monde du triathlon et de tester des choses. Ma réflexion stratégique est faite et maintenant je dois faire le métier, je dois rester régulier et discipliné.

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matériel sport

Une apple watch pour faire du sport

J’ai acheté une Apple Watch Series 3 (AWS3). Mon déclencheur d’achat a surtout été les évolutions de WatchOS et la possibilité d’écouter des podcasts sans avoir son téléphone sur soi (en bidouillant un peu). Je n’ai jamais mis de brassard à téléphone, je n’aime pas trop ça et juste une montre au poignet (enfin ptêt deux ;)) me séduit.

Vous me connaissez, je ne vais pas faire une présentation ou des tests exhaustifs. Nakan.ch et DCRainmaker font ça superbement. Il y a aussi le blog de Ian, triathlete, focalisé sur l’utilisation de l’Apple Watch Series 3 pour sa prépa Ironman

Lorsque l’Apple Watch est sortie en 2015, je me souviens avoir été super déçu des capacités de la montre. Je me disais que Garmin avait encore de beaux jours devant eux. Je ne comprenais le pari sur la montre comme accessoire de mode. En tout cas, je n’étais pas le coeur de cible et en bon fan boy, j’étais déçu qu’Apple ne semble pas vouloir de mon argent. Récemment, Apple a mis le paquet sur le côté fitness, et les progrès ont été substantiels. La firme de Cupertino (j’écris comme les sites de new Apple ;)) a monté un énorme labo pour rentrer pleinement dans le monde du fitness. Tout ça se sent dans l’AWS3.

Commençons par ce qui me plait vraiment dans l’AWS3 :

  • la configuration au déballage et au quotidien est facile (cf les difficultés de liaisons Bluetooth avec d’autres produits)
  • l’écran explose toute la concurrence
  • le combo Apple Watch + Airpods est top (ça arrive chez Garmin…)
  • la natation en piscine qui gère toute seule les pauses au bord du bassin
  • les données sont cohérentes (FC, allure, distance, VO2max dans l’app Santé)
  • l’ergonomie et légèreté de la montre
  • la batterie qui tient bien le coup pour ce que je fais de la montre
  • la connectivité avec le téléphone qui est solide, en eau libre, avec mon téléphone dans ma bouée, je pouvais envoyer des SMS avec Siri 🙂
  • Siri au poignet m’a vraiment fait passer l’envie de découvrir les enceintes-assistants personnels

Ce qui est un peu neutre mais intéressant :

  • Le suivi d’activité est performant
  • Les apps Activité/Santé ne sont pas à mon goût mais y’a un joli potentiel de croissance et d’amélioration
  • La visualisation de la FC en récupération
  • Les données de VO2max me paraissent cohérentes, au bémol près qu’elles fluctuent un peu trop vite
  • les bracelets se changent super facilement, s’ils étaient un peu moins chers, je me ferais une petite collection 🙂

Ce qui est un peu gênant :

  • l’écran tactile en nageant et la nécessité d’expulser l’eau
  • l’écran tactile impraticable avec des gants
  • pas de mode dédié « Musculation/Fitness/Crossfit » ! je suis vraiment étonné de ça. Ca va arriver pour sûr. (Il doit y avoir des apps tierces). Ceci dit le mode HIIT de la montre est censé répondre à cette activité.
  • pas d’utilisation « facile » des datas, exportation par app tierces, etc.
  • pas beaucoup de champs de données affichés, avantage sur la simplicité et l’affichage mais ça déroute un utilisateur avancé
  • pas de connexion ANT+ mais ça n’est pas étonnant
  • pas de possibilité de relier un capteur de puissance facilement (il faut passer par une app tierce et je pense qu’il faut avoir son téléphone avec soi mais je n’en suis pas sûr)
  • la batterie file quand même vite en activité

L’analyse des données recueillies sur l’AWS3 est un peu frustrante, pour retrouver vos données sur les autres plateformes, il y a aujourd’hui des solutions payants comme HealthFit ou RunGap.

En conclusion, je ne me vois pas faire un triathlon avec, mais sincèrement lorsque je lèverai le pied, je trouve que cette montre suffirait ! En l’utilisant plusieurs semaine d’affilée au quotidien, mon avis est bien plus solide et enthousiaste que lors de mon déballage pour aller à la piscine. Avec du recul, j’ai clairement précipité mon avis sur l’AW à la piscine. Garmin : brace yourself !

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médecine médecine du sport sport

Sport et santé : quels bénéfices ? quels risques ?

Bonjour ! je vous propose aujourd’hui le canevas d’un topo que j’ai fait pour mon club de triathlon avec l’aide d’un collègue infirmier anesthésiste.

Ecoutez votre corps, surtout les signes inhabituels (douleur dans la poitrine, essouflement inhabituel). Arrêtez vous et appeler le 18/15/112 !

Take care !

https://docs.google.com/presentation/d/1RDTjnpH1RI3XbT9kkYFx61xlNUwENaRUbZ730an-FQ4/edit?usp=sharing

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conso freak

Le coût mensuel de votre smartphone

Ok. On va parler de choses simples. Basiques. Du coût mensuel de votre téléphone.

J’ai choisi un iPhone 7. Forfait avec plus de 2 go d’internet parce qu’aujourd’hui, ça va quand même très vite (et pour faciliter la comparaison).  Pour la revente du téléphone, j’ai calculé que je perdais environ 200 euros par an avec des iPhone haut de gamme. Le tableur.

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freak médecine vélo

Les textos de la mort

J’ai eu une journée qu’on pourrait qualifier de merdique. Je suis assez stoïque, ça arrive. J’aime plutôt ma capacité à accepter ça. Néanmoins, je trouve intéressant de partager une petite histoire de patient et une anecdote annexe.

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médecine

Arnica 9 CH x3/jour

Fin de consultation. Je donne et j’explique les ordonnances d’antalgiques pour une intervention bénigne qui aura lieu en ambulatoire. Et là, je suis surpris par une question : « Docteur, pouvez-vous ajouter de l’arnica sur l’ordonnance ? j’en prends à chaque fois avant les opérations, et après aussi, ça m’aide bien »

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Mon approche du tabac en péri-opératoire

Ce matin, discussion avec ma super interne sur le tabac en péri-opératoire. Deux remarques sur la feuille d’anesthésie du patient : ne pas zapper cette donnée car c’est utile pour calculer le score d’Apfel et une interrogation autour d’une prescription de Nicopatch par un autre collègue.

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Courte réflexion sur l’a-nesthésie et le risque

Toute à l’heure, en prenant ma douche après être arrivé au travail en courant, m’est venue cette réflexion sur une problématique de mon travail d’anesthésiste-réanimateur. Je suis payé pour faire des choses mais la grosse valeur de notre métier c’est de faire que d’autres choses n’arrivent pas. La mort étant le plus gros obstacle à éviter.

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Billy Mahoney est de retour !

Merci à Scancrit.com d’avoir causé de cette étude intéressante https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26174308 dans http://www.scancrit.com/2017/10/08/relax/

(Pour tester votre équipe de collègue, laissez vous curariser tout en étant réveillé par leur soin !!)

On y apprend que les curares seuls influencent grandement le BIS. Pendant une anesthésie, j’avais observé des variations et j’avais en tête que l’activité musculaire des muscles de la face pouvait influencer le résultat du BIS. Ici, les auteurs prennent ce travail comme plus d’eau à leur moulin d’anesthésistes déjà peu enclin à utiliser le BIS. En tout cas, je le comprends comme ça.

Covidien énonce l’influence des curares sur leur site

Moi j’aime d’autant plus utiliser le BIS, que je travaille dans un secteur chirurgical (l’ORL) où nous utilisons très rarement des curares. Et dans ce contexte, je trouve que le BIS m’apporte un plus. C’est loin d’etre parfait mais je trouve que ça m’aide à titrer les hypnotiques et/ou indirectement les vasopresseurs. Et vous ? (< astuce de blogueur désoeuvré)

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matériel sport triathlon

Challenge Almere et l’organisation du matériel pour un triathlon

Le samedi 8 septembre 2017 j’ai participé au Challenge Almere moyenne distance. Almere est à côté d’Amsterdam. C’était une bonne destination pour le lillois que je suis : bien placée dans le calendrier et pas loin de chez nous simplifiant la logistique. (Pour des conseils sur les voyages en train avec un vélo, lisez le magazine 200 ou le billet de Pierre M.) La route a été un peu flippante : des trombes d’eau et des bouchons. Petit stress pour l’horaire de retrait des dossards et l’enchaînement vers la pasta-party. D’habitude, je déteste les pasta-parties, mais là c’était très bien organisé, la salle était à la bonne échelle et la nourriture variée. Puis dodo de veille de course dans un Airbnb original (les hollandais sont pleins de ressources décoratives).

Au réveil, la météo est tout bonnement dégueulasse. #good. Plus d’hésitation sur l’équipement à vélo : ça sera la Gabba manches longues.

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OFA 101, conclusion

La nouvelle approche de l’OFA bouscule les dogmes qu’on nous enseigne. Cette technique permet de montrer qu’il est possible de se passer de morphino-synthétiques en per-opératoire. Les repères habituels sont modifiés par l’imprégnation des alpha2-agonistes avec globalement une meilleure stabilité hémodynamique. Il faut tenir compte de la potentialisation de chaque drogue afin d’éviter un surdosage et une sédation excessive en SSPI. Les constatations cliniques que je fais sont des patients moins algiques, consommant moins de morphine, sans NVPO, moins confus en SSPI et à J1. Le bénéfice de l’OFA est plus marqué pour les chirurgies majeures, longues, avec risque élevé de douleurs chroniques post-opératoires. Il existe également un bénéfice chez les patients avec antécédents de NVPO, opioïdes dépendants et toxicomanes. J’aurais donc tendance à cibler les indications et à ne pas en faire pour tous les patients. L’OFA est tout à fait compatible avec la chirurgie ambulatoire. Il me semble important d’aller voir ces patients en post-opératoire afin de se rendre compte du bénéfice et d’échanger avec les chirurgiens et les infirmières des services car ils constatent aussi une différence. L’OFA semble donc être une technique prometteuse. Toutefois, la littérature est pauvre sur le sujet. C’est une volonté de ma part de ne pas avoir mis de références bibliographiques car il n’existe pas à l’heure actuelle d’études avec un fort niveau de preuves. L’OFA pousse le concept d’épargne morphinique à l’extrême. Si l’épargne morphinique est prouvée, la suppression des opioïdes synthétiques reste à prouver. Pour le prouver, il faut se lancer et j’espère que cet article vous incitera à le faire.

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OFA 101, propositions de protocoles

Suite des explications sur l’OFA par Alexis. Il y a des choses que je fais différemment (des détails sur les posologies de kétamine ou de dexaméthasone, l’administration de magnésium). Vous trouverez ici un bon point de départ pour proposer une anesthésie sans ou avec très peu de morphiniques.

Rémi nfkb

 

Etant donné que cette technique anesthésique est nouvelle, nos confrères belges sont les précurseurs, il existe plusieurs façons de procéder. Au cours de mes échanges avec différentes références de l’OFA (De Kock, Mullier, Estebe), j’ai réalisé la synthèse suivante :

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OFA 101, comment se déroule une anesthésie générale sans morphinique ?

En OFA, on a besoin de quoi ?

Avant toute chose, l’OFA n’est pas un cocktail médicamenteux à l’exclusion de tout morphinique. Il convient d’insister que la suppression des morphinique concerne le temps per-opératoire. En post-opératoire et notamment en SSPI, on a parfois besoin d’une faible quantité de morphine mais à moindre dose par rapport à un protocole classique d’anesthésie avec morphinique. La nécessité d’une titration morphinique n’est donc nullement un échec de la technique OFA.

La plupart des drogues du protocole sont utilisées quotidiennement dans notre pratique:

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L’anesthésie sans morphinique : OFA

Alexis, interne d’anesthésie, m’a contacté pour faire une note sur l’anesthésie sans morphiniques. Je lui cède la parole :

Vous avez dit 0 opioïde ?!

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matériel sport

Nager avec l’Apple Watch Series 3

J’ai reçu mon Apple Watch Series 3 ce matin à 11h42. Je me suis empressé d’aller nager avec pour vous rapporter mes premières impressions quant à son utilisation pour la natation en piscine. La première synchronisation prend un peu de temps, je n’ai donc pas eu beaucoup de temps pour me familiariser avec la montre (mode d’emploi ici). C’est donc un premier retex très brut de décoffrage.

Tout de suite, il y a un truc qui me déplaît : le bracelet. J’ai choisi le bracelet sport justement dans l’optique de pouvoir mettre la montre au contact de l’eau sans arrière-pensée. Que ça soit pour clipser l’ergot ou pour enrouler le bracelet sur lui-même, ça ne me plait pas trop. Peut-être un apprentissage à avoir, mais avec ce genre de produit, il ne devrait pas y avoir le moindre froncement de sourcil au déballage. Bons points quand même : la montre est livrée avec deux tailles de bracelet lorsque vous prenez ce bracelet sport : S/M et M/L. Et ensuite, une fois que j’ai bataillé pour attacher ma montre, je trouve le port confortable

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L’empire contre-attaque

Fun : hier, visite du laboratoire Aguettant au bloc à l’heure du déjeuner, évidement je reste le nez dans mon Tupperware. J’apprends au retour de la collègue qui a été voir la dame qu’Aguettant s’inquiète d’une utilisation déraisonnée de la noradrénaline en bolus avec une bonne tartine de désinformation typique de la visite médicale.

Une bonne tranche de LOL !

Rappel : la seringue d’éphédrine pré-remplie Aguettant coûte approximativement 3,4€ chez nous au CHRU de Lille. L’ampoule de noradrénaline, 37 cents je crois.

Encore merci à Minh pour son article, là ça me fait encore plus plaisir 😀

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Des vacances sportives à Morzine

Je reviens de vacances sportives à Morzine et je trouve que c’est vraiment un super endroit pour s’entraîner l’été.

Pourquoi ?

  1. Il y a tout ce qu’il faut pour pratiquer le triathlon : un très beau lac de montagne (température entre 18° et 20° ces dernières semaines), une piscine avec un bassin extérieur de 50 m pas trop chargé, un bassin intérieur de 25 m, des sentiers à l’ombre sur le plat, des sentiers de trail pour manger du dénivelé et du travail en excentrique, des cols à grimper en vélo de difficultés variés avec des paysages de rêve.
  2. La ville est petite, c’est facile de circuler à pied, il y a tout ce qu’il faut en matière d’hébergements, restauration, etc. (Avec mon petit favori : le Satellite Coffee) Des boutiques de sport et de vélo à gogo (grosse activité de VTT de descente avec ses gladiateurs-bikers)
  3. Pour s’y rendre, l’autoroute blanche vous dépose à Cluses et après y’a seulement une trentaine de minutes de route de montagne. L’aéroport de Genève est à une heure quinze avec beaucoup de services de navettes. Le train peut aussi vous amener à Cluses mais là je crois que ça relève plus du tortillard.

J’ai passé une semaine où les entraînements de sport étaient réglés par Amelia et Joe de Buzz Performance, ils gèrent super bien l’équilibre entre entraînement et vacances. J’ai ainsi pu caser une des mes plus grosses semaines d’entraînement avec un pic de CTL sans me sentir exténué comme je peux l’imaginer dans certains autres « camps ». Ils sont australiens et 90% de leurs clients sont anglo-saxons, c’est donc une bonne occasion de pratiquer aussi votre anglais pendant des vacances sportives. Je les trouve vraiment super, je vous conseille de faire une semaine avec eux, vous ne le regretterez pas : tout est smooth, bien réglé, il n’y a pas de pinaillage à la con, c’est nickel !

La semaine s’est conclue par le Triathlon International du Mont-Blanc qui se déroule à Passy. J’ai fait le format M (olympique). Les cuisses étaient bien dures en arrivant, donc, pas d’exploit attendu mais la volonté de gagner en expérience que ça soit dans les transitions et surtout en natation.

Bon, j’ai fait ma coiffeuse au départ de la nat’ en me plaçant vraiment trop loin et j’étais scotché derrière une horde de brasseurs… j’ai gromelé comme un putois avant de trouver un moyen de faire l’extérieur et de prendre plus de plaisir. Sur la fin, l’eau me paraissait trop chaude (22°) ! La sortie de l’eau se passe bien, la combi est vite enlevée grâce au tartinage intensif d’huile d’amande douce et je monte plutôt bien sur le vélo compte tenu de mes chaussures de tri un peu foireuses (neuves et pas trop à mon goût mais vous connaissez sans doute l’histoire…) Ensuite, je ne regrette pas d’avoir mis les prolongateurs car je me sens vraiment bien posé, j’ai du mal à trouver mon souffle car j’ai essayé d’accélérer sur la deuxième partie de la nat et la transition, mais les jambes vont bien. Je rattrape du monde, on m’annonce 54, je suis étonné vu la médiocre nat’, j’avance, je reprends encore quelques cyclistes qui semblent en force, zigzaguant dans les 10% de la pente vers Plaine-Joux. L’effort est difficile, le cardio s’envole dans la chaleur (il est alors à peu près 15h). Je tiens le cap en matière de puissance, je me doute que mon NP tombera au cours de la descente mais je peux guère appuyer plus (je ciblais 220 W soit 88% de mon FTP). Il fait un peu moins chaud en haut, ça fait du bien, un verre d’eau sur la tronche et hop la descente, je suis prudent, étant peu à l’aise dans cet exercice. Ceux que j’avais repris reviennent et me dépassent. Certains sont vraiment au taquet, avec une route ouverte, je leur souhaite bonne chance ! La descente est assez longue, ça permet de retrouver mon souffle mais pas trop de s’alimenter ou boire, je suis concentré sur la trajectoire. On sent la vague de chaleur monter de la vallée, la CAP va être chaude… Sur le plat avant la fin j’en rattrape quelques uns, et je gère pas trop mal ma descente du vélo. Transition OK, je prends le temps de vider mes gourdes. Démarrage de la CAP par une douche : merci l’orga ! Mon souffle est court, les cuisse sont un peu raides, je suis dans un bon rythme mais plus lent que celui que j’escomptais, j’espérais du 4:30 je suis plutôt à 4:45 et la FC est franchement haute, je décide d’attendre de voir comment je me sens. Le soleil tape, un petit point de côté se fait sentir, c’est pas facile, suis un peu collé. Je reste néanmoins bien gainé et je rattrape quelques concurrents dont la troisième fille (un grand classique pour moi). Sur le deuxième tour, je me sens toujours ok, pas beaucoup de marge mais je tiens le rythme. Je ne pète pas. Petite accélération pour finir (inspiré par nos champions 😉 et voilà, suis content, j’ai bien couru malgré le peu d’entraînement et les cuisses démolies par le vélo et le trail. A l’arrivée, le ravito est top : sucré, salé, pastèque, bouteille de Vichy à disposition, douches, arrosage, mini jacuzzi, kinés, c’est vraiment top ! Y’a même une petite machine qui vous livre le ticket de caisse avec votre classement et les différents temps de passage ! Merci l’orga, merci les bénévoles ! Je vous conseille ce tri +++ Surtout aux machines grimpeurs/voltigeurs comme Benoît L !

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Noradrénaline et anesthésie

Bonjour, je m’appelle Minh, et suis anesthésiste-réanimateur.

Rémi m’a invité ici pour discuter de la noradrénaline en anesthésie.

Les agents anesthésiques couramment utilisés induisent une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque. Sur nos moniteurs, nous voyons souvent une hypotension artérielle apparaître, reflet de cette baisse du débit cardiaque.

Plusieurs solutions s’offrent à nous pour restaurer ce débit cardiaque.

Nous pouvons remplir le contenu veineux. Le contenant étant plus volumineux, la restauration de la précharge sera longue par cette méthode. Il y aura donc un temps d’hypodébit cardiaque et donc d’hypoperfusion d’organe assez long.

Le bon sens nous dirait : nous avons veinodilaté, il nous suffit donc de veinoconstricter.

Veinoconstrictons. Et nous avons des produits pour ça : éphédrine (E), néosynéphrine (N), noradrénaline (NA).

L’E agit par un mécanisme majoritairement indirect, en libérant les cathécholamines endogènes au niveau des terminaisons nerveuses. Elle augmente donc la noradrénaline endogène, favorisant la veinoconstriction et l’augmentation du débit cardiaque. Par ailleurs, elle induit une tachycardie.

En pratique, elle fonctionne, mais son efficacité est aléatoire, et épuisable.

Chez un patient que l’on ne veut pas rendre tachycarde, elle peut être délétère.

La N, de part son activité alpha1, a une activité purement vasoconstrictrice : veinoconstrictrice et artérioconstrictrice. Après administration de N, la pression artérielle remonte. Nous sommes contents. Cependant, le débit cardiaque diminue. Rappelons que PA = Q * RVS, ou PA est la pression artérielle, Q le débit cardiaque, RVS les résistances vasculaires systémiques. N augmente les RVS, mais diminue le Q, car augmente la postcharge. Le ventricule gauche (VG) doit lutter contre une postcharge plus importante, et chez les patients aux antécédents de dysfonction VG, la N peut suraltérer la fonction VG.

La NA est un vasoconstricteur. Veinoconstricteur en grande partie, et aussi un peu artérioconstricteur. Une administration de NA entraine une augmentation de la précharge, très peu de la postcharge, et en résulte une augmentation du débit cardiaque. C’est exactement ce que nous cherchons à faire. Nous savons que les agents anesthésiques couramment utilisés induisent une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque. La NA semble être la drogue de choix.

Alors pourquoi ne l’utilisons-nous pas ? Juste personnellement, je pense qu’une non utilisation de la NA ne peut relever que d’une méconnaissance de ce médicament. J’ai souvent entendu :

“Ca fait trop de vasoconstriction, il va faire un infartcus” -> Si on dit “trop”, c’est qu’il y a un effet dose. Il faut donc diminuer les doses. Et la NA n’est pas plus artérioconstrictrice que la N.

“J’ai déjà vu des gens amputés des 4 membres car trop de NA” -> C’était probablement des chocs septiques, avec une coagulopathie septique, des microthrombi, une défaillance endothéliale, nécéssitant des fortes doses de NA pour survivre. Certes, il y a eu une nécrose des extrémités, mais réfléchissons : imaginons que cette nécrose serait dûe à la NA. Imputabilité de la NA ? Arrêtons donc la NA. Les extrémités ne deviendraient pas roses, ce serait même plutôt tout l’organisme qui serait nécrosé.

« Moi j’ai toujours fait de la néo, ça a toujours marché » -> Effectivement si la finalité est la pression artérielle (mesurée dans les gros troncs artériels), la néo marche. Mais aujourd’hui, où notre finalité est le débit cardiaque, ben ça ne marche plus…

On administre du blanc, on diminue le débit cardiaque, on hypoperfuse les organes. On trouve ça normal.

Pourquoi ne pas antagoniser notre iatrogénie ?

C’est comme si je renversais du café dans la salle de pause, et que je disais “ça va sècher” ou “l’ASH va le faire”. Vous trouvez ça normal ?

Et du coup, la NA, c’est bien, mais est-ce qu’on a du recul là-dessus ?

La réponse est oui.

Une étude randomisée comparant la N et la NA chez des patientes bénéficiant d’une césarienne sous rachianesthésie publiée dans Anesthesiology en 2015 retrouvait : meilleur débit cardiaque dans le groupe NA, pas de différence de l’Apgar, meilleur pH néonatal dans le groupe NA, et, étonnamment, les dosages de noradrénaline et d’adrénaline dans l’artère et la veine ombilicales revenaient plus hauts dans le groupe N que dans le groupe NA. Adaptation foetale à l’hypoperfusion utéroplacentaire ?.

D’autres travaux comparant N et NA retrouvent une diminution du débit cardiaque dans le groupe N (voir table ci-dessous, extraite d’un article en accès libre).

En pratique : voici une recette que je trouve facile et efficace :

Une ampoule de NA (8mg) dans NaCl 0,9% ou SG5% 500mL = 16µg/mL.

A l’induction, tout de suite après avoir poussé l’agent hypodynamisant : 8µg (0,5mL) à 32µg (2mL) en bolus selon fragilité prévisible du patient.

Si nécessité de répéter les boli : seringue autopulsée, environ 30mL/h, à adapter selon la cinétique du débit cardiaque ou de la pression artérielle.

Une fois après avoir essayé, on ne peut plus s’en passer.

En plus, c’est tout doux.

Ca marche au bloc, mais c’est aussi une aide précieuse en réa ou dans les étages quand on est amené à intuber dans l’urgence.

En conclusion :

L’induction anesthésique s’accompagne le plus souvent d’une diminution du débit cardiaque, dont les mécanismes font intervenir une sympatholyse, une diminution de la noradrénaline et de l’adrénaline endogènes, résultant en une veinodilatation responsable d’une baisse de la précharge, et donc du débit cardiaque.

La noradrénaline antagonise ces mêmes mécanismes et restaure efficacement le débit cardiaque.

Pour une lecture plus approfondie, je vous propose:

Mets B. Should Norepinephrine, Rather than Phenylephrine, Be Considered the Primary Vasopressor in Anesthetic Practice? Anesth Analg 2016 May;122(5):1707-14.

Merci de votre attention.

Minh

(Je peux mettre à jour le billet de recette face à une hypotension ?!)

UPDATE : Beau travail du Pr FUTIER http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2654895

UPDATE par Rémi/nfkb :

L’utilisation de la noradrénaline plus précocement est intéressante comme le montre Minh içi et notre pratique tant à le prouver. Néanmoins, ce médicament très puissant reste à manier dans des environnements adaptés et penser à switcher vite vers des concentrations plus élevées et à monitorer la pression artérielle de façon invasive dès que le patient devient instable et pas juste un peu vasoplégique à cause des drogues d’anesthésie. Merci Grégoire.  

Update #2 Au quotidien, nous avons protocolé son utilisation dans le service avec une dilution dans une poche (Baxter Mono-luer) qui ne se percute pour éviter l’erreur d’administrer la poche en débit libre à un patient (merci Benjamin).

Cette poche reste dans un endroit précis. De plus, j’ai plutôt tendance à faire de plus en plus de SAP. Les boli je les limite à 16 µg, quitte à les répéter (après un résultat de PNI) en attendant l’introduction de la SAP. Je me focalise sur les patients les plus âgés ou fragiles. La noradrénaline en bolus à un patient jeune, ASA 1, vierge de médicaments au long cours (anti-HTA, antidépresseurs, etc) me parait plus sujette à des réactions importantes. Autour de 30/40 ml/h, il faut réfléchir à la situation et il parait logique de préparer de la noradrénaline plus concentrée en SAP.