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Médecine ! Traîtresse !

… ou comment une claque dans la tronche devient une énième leçon d’humilité…

Cette nuit, j’étais de garde comme anesthésiste dans mon service de soins intensifs post-opératoires favori. On y gère les blocs, les soins intensifs, les soins continus, les salles de chirurgie, les détresses vitales en médecine avec le réanimateur de garde dans un hôpital universitaire de plusieurs centaines de lits. Il n’y a pas de quoi s’ennuyer et l’interne qui est en première ligne avec son bip a souvent fort à faire.

Comment souvent les blocs programmés finissent tardivement. C’est normal. On a appris à faire face. Je laisse donc l’interne de jour dans le bloc qui progresse bien à 18h45 (extubée à 20h30, et oui on a le don d’ubiquité en anesthésie, cf la suite) pour aller prendre mes transmissions aux soins intensifs avec l’interne de garde.

Je reconnais le mari d’une patiente dont je me suis occupé il y a 10 jours qui vient de « remonter de réa ». Le mari m’interpelle : son épouse « ne va pas bien ».

L’histoire est dramatique, on a beau en vivre des dizaines des histoires comme ça, je ne m’habitue pas. Cette jeune patiente d’environ 45 ans s’est vue découvrir une pathologie néoplasique sévère éligible à un traitement néo-adjuvant et une chirurgie.  Il y a une dizaine de jours, cette patiente a brutalement manifesté un grand état de choc à J1 avec un arrêt cardiaque immédiatement après l’intubation. L’évolution a conduit à une reprise chirurgicale le lendemain. Le bloc a été très très très sportif (je le sais bien j’y étais…) mais l’opérateur excellent a rapidement géré le problème. Malgré tous nos traitements symptomatiques la patiente était anurique et son transfert en réanimation s’imposait pour plusieurs jours. Je vous passe la défaillance multiviscérale d’enfer… elle a bien évolué grâce aux soins de tous.

Il a raison son mari, ce soir elle va à nouveau très mal. Ayant l’expérience en tête des mésaventures qu’ont vécu mes collègues la dernière fois je prends moults précautions pour la prendre en charge. Appel à l’aide de mon collègue de réa, remplissage, amines précoces, nouveaux antibiotiques, radios, biologie tout le blabla… Les chirurgiens sont encore là (il est 21h !) et on se creuse la tête… le pH tient la route à 7,4 ; l’hémoglobine est ok, pas de troubles métaboliques majeurs (la patiente a été dialysée ce matin, 500 d’UF c’est pas le bout du monde pour une hypovolémie)… Son état se dégrade mais tout est prêt pour la prendre en charge, même la seringue d’adré est déjà branchée… Induction adaptée à la situation dramatique, intubation sans soucis et là patatra, nouvel arrêt cardiaque !

La patiente est très rapidement « récupérée » mais quel sentiment d’impuissance ! La multiplication des examens biologiques et l’examen clinique ne nous donne pas d’argument pour une chirurgie en urgence. On évoque plusieurs hypothèses mais aucune d’entre elle ne nous satisfait pleinement… pas de faisceau d’arguments clairs pour faire pencher la balance dans un sens ou l’autre. Comme toujours dans ces situations graves l’écheveau pathologique est emmêlé…

Les nouvelles ce matin sont plutôt bonnes, stabilité hémodynamique, elle a bien toléré la nouvelle épuration extra-rénale et on a progressé sur l’étiologie de l’arrêt cardiaque et de la nouvelle défaillance multiviscérale… L’étiologie est différence de la fois précédente.

C’est là où je dis merci à la médecine universitaire de mettre tant de moyen si rapidement en oeuvre. Ceci dit quand on est au dessus de la patiente en train de masser le temps ne passe jamais comme on le voudrait…

PS je vous passe les autres péripéties style chute dans la nuit de la patiente remontée de réanimation en urgence pour descendre l’autre, les autres qui se débobinent et nous tombent sur les bras, la vie quoi… ah au fait y’a aussi cette petite épine qui a bipé dans ma poche, une broutille que je vais m’efforcer d’oublier dès ce jour.

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Pourquoi un blog ?

Jean-Marie sauve mon morne début d’après-midi (Murphy m’est tombé sur la tête récemment) grâce à trois billets qui m’ont plu. C’est amusant car je suis en train de lire mon premier livre électronique et j’ai tout à fait envie de partager cette expérience aussi, ça viendra…

Revenons au blogging. Nous sommes nombreux à nous lire les uns les autres, et je trouve que nous formons une chouette communauté : on s’est déjà fait plein de bisous là et là, mais je continue d’aimer ça alors je le dis 🙂 Cette notion de groupe à géométrie variable me plait énormément. Visiblement personne ne court vraiment après l’audience et le référencement optimal, cela parait indispensable pour ne pas draguer large et aboutir à une affreuse ferme de contenu distribuant du mot-clé à gogo, beurk !

Ma vision du blogging est la suivante : j’aime fureter à droite à gauche et creuser des sujets. Mon cerveau est ainsi fait qu’il oublie très vite (si vous partagez ce problème, levez la main !) et en écrivant j’ai le sentiment d’arriver un peu mieux à engrammer. C’est comme si je disposais d’un repère (le billet) qui fait tilt. J’écris donc beaucoup comme j’écrirais dans un carnet personnel.

Pourquoi publier alors ? tout ça pourrait rester dans la sphère privée… vi vi, c’est vrai. Mais c’est tellement bon de nouer la discussion et de créer des rencontres, du lien autour d’un sujet. Finalement ce qui est top dans une note c’est l’écho qu’elle peut engendrer. Lorsque j’ai l’impression d’avoir écrit sur un thème qui revient fréquemment dans la conversation j’aime bien renvoyer les gens à la lecture d’un billet, mais là faut bien avouer que c’est une vaste blague !!! Personne n’aime l’injonction : « va lire ça ! ». Combien de RTFM ont été balancés sur Usenet, combien de FAQ sont restées lettre morte ? Ainsi je continue dans une grande UTOPIE d’écrire aussi un peu pour ça mais…

Enfin, j’aime l’idée d’essayer d’améliorer mon écriture. C’est pour moi un exercice mental difficile. Je me laisse souvent dépasser par mes pensées et je balance facilement des suite de mots aboutissant à des phrases alambiquées. C’est mauvais pour la transmission d’un message. L’écriture devient donc un exercice de concentration qui permet de me focaliser et de hiérarchiser.

Merci.

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L’écologie en bas de chez moi de Iegor Gran

Ce livre était dans ma liste de lecture depuis plusieurs semaines. Depuis la fin mai où suite à une interview dans Sport & Vie (et oui !), j’ai eu très envie de le lire. L’auteur décrit comment l’omniprésence de l’écologie avec son arsenal culpabilisant le dérange.

Tout commence avec la critique du film de Yann-Arthus Bertrand : Home. Iegor Gran est ennuyé par l’homogénéité du discours que ce film génère. Home avance insidieusement et pénètre chaque foyer comme une mauvaise gastro-entérite (ce lien vous fait peur ?). L’écrivain abhorre toute forme de totalitarisme depuis qu’il a vécu dans le bloc de l’Est. Et pour lui Home n’est ni plus ni moins que de la propagande, il n’accepte pas ça.

Tout comme il n’accepte pas le monde industriel soucieux de communiquer et de vendre qui a adopté récemment le « greenwashing » : toujours plus de petits gestes pour la planète ou l’environnement… Ou comment prendre le consommateur pour un gogo et le transformer en petit soldat du mouvement. L’auteur nous fait alors comprendre que le développement durable est au mieux « une oxymore malheureuse » au pire un grand lavage de cerveau. Dans l’autofiction qu’il a rédigé Iegor Gran raconte comment il va s’éloigner d’un ami proche par divergence d’opinion sur ce sujet finalement brûlant dès que l’on s’affranchit du consensus. Cet ami peut ressembler à beaucoup d’entre nous par son comportement : des efforts oui mais perdre du confort non ! Il se nourrit surtout de symboles… Lorsque le débat éclatent autour de la valeur des dogmes sous-tendant cette idéologie, les deux camps s’essoufflent. Du GIEC qui ne fait que du « recopiage d’articles comme le feraient des lycéens sur Wikipedia », au dentiste-au bon-sens-paysan qui déçoit par son pragmatisme s’abaissant à la conversation de bistrot on ne sait pas où peut se trouver un début de vérité… Au final ce qui ennuie l’auteur c’est plus la déconstruction organisée de l’Homme qu’autre chose. Lorsqu’il écrit préférer un livre à un ours blanc il nous rappelle qu’il faut continuer de voir dans l’homme de l’espoir car l’Homme peut produire de l’affreux mais aussi du génial ! Iegor Gran nous rappelle que l’homme n’est pas qu’une bouche à nourrir et un producteur de CO2.

En tout cas l’auteur conserve une certaine foi dans l’avenir, en effet il ne serait pas étonné que les jeunes générations remplies jusqu’à ras la gueule d’environnementalisme écoeurant passent rapidement leur chemin et poursuivent l’aventure humaine autrement.

Ce livre m’a beaucoup plus sur plusieurs points :

  1. Il s’attaque à un truc dont on est victime sans s’en rendre pleinement compte. L’omniprésence des réflexions sur la vie humaine et ses interactions avec la nature rend « obligatoire » « le petit coup de pouce pour l’environnement ». Et oui ça me dérange d’être transformé insidieusement en petit soldat formaté. Libérons nous l’esprit !
  2. A la fin du livre je ne sais pas s’il faut ranger l’auteur dans le camp des « climato-sceptiques ». Il n’avance pas vraiment d’argument dans ce sens. Le but n’est pas du tout de nous fournir un ouvrage d’investigation. Il tient à démonter/dénoncer les sophismes verts et c’est déjà beaucoup !
  3. L’humour est omniprésent. Je me suis vraiment bien marré en lisant ce livre, lorsque l’on écrit 3 billets sur un blog on prend conscience des difficultés de l’écriture et je ne peux qu’être admiratif devant un tel talent littéraire.

Ma conclusion est qu’il est important de lire une chose et son contraire, comme en Médecine, ça ouvre les yeux ! Je pense qu’il est intéressant que notre société développe une prise de conscience que le moins peut-être le mieux et je continue d’adopter des comportements luttant contre le gaspillage. J’espère ne pas avoir l’hypocrisie d’écrire que je fais ça pour la Planète (surtout en zigzaguant dans le ciel en avion), je le fais pour des raisons économiques ou conjoncturelles, et ensuite tant mieux si mon compost est apprécié par ma vigne vierge ! Au final, je retiens surtout que le prosélytisme acharné doit faire prendre encore plus du recul, il doit déclencher la méfiance, là est la meilleure leçon du bouquin pour moi.

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Le gel douche, la pastèque et la mauvaise foi chirurgicale

Enfant, je ne déplaçais pas sans mon « Copain des Bois ». Ce bouquin était ma bible, bien qu’élevé en zone périurbaine j’aimais m’intéresser à la Nature. Il semblait y avoir tant d’aventures à vivre, de choses à observer et à découvrir. A la préadolescence je dévorais les « Castor Junior » empruntés au comité d’entreprise et le magazine « La Hulotte ». J’étais également très fier d’être membre de la Ligue pour la Protection des Oiseaux. Je ne me souviens pas avoir eu une action concrète cohérente avec ces passions mais j’adorais ces livres et leurs promesses… C’était l’époque où l’aventure se concrétisait avec la construction d’une cabane…

A l’époque on n’entendait pas parler d’écologie. Mon père voyageait souvent en Allemagne et nous expliquait parfois que les « Verts » constituaient un vrai parti politique puissant là bas, rien à voir avec les dirigeants des Verts des années 80 qui portaient plus à la rigolade qu’autre chose.

Lorsque j’ai eu ma première carte d’électeur en main, les préoccupations environnementales prenaient de plus en plus de place dans le discours politique. Probablement qu’il fallait quelque chose pour séduire les électeurs les mieux lotis, et les communicants ont réinventé la Nature et la Planète. Né chanceux dans un environnement favorisé, j’ai écouté ces discours. Mon pouvoir d’achat se développant au fil des années, j’ai commencé à flirter avec certaines caractéristiques du bobo-écolo. Un peu vieux avant l’âge mais les faits sont là : j’utilise du savon d’Alep (je déteste le gel douche qui déverse trois fois plus de produit que nécessaire), je me déplace beaucoup en vélo et j’ai un lombricomposteur dans ma cour !

J’aime suivre l’actualité politique. Les podcasts nourrissent mon cerveau lors des entrainements de course à pied. L’habileté oratoire, la connaissance des sujets d’actualités et les rondades verbales m’amusent. Je pense que l’on ne peut pas convaincre quelqu’un qui ne partage pas les mêmes opinions ; et je sais que tout cela constitue surtout de la gesticulation médiatique qui s’auto-suffit, mais ça m’amuse. Récemment j’ai trouvé assez stupéfiant le débat sur la primaire des Verts. Il est vrai que Nicolas Hulot était frappé d’une ambivalence peu séduisante pour les encartés fondamentalistes mais j’ai trouvé qu’il existait une violence (trop) forte. Certes Nicolas Hulot a généré de l’argent à travers ses activités médiatiques, oui Nicolas Hulot se déplace en avion (je l’ai déjà croisé deux fois sur le même aérodrome avec un bel avion de voyage privé), oui des gens se lavent avec du gel douche ushuwaya (quelle horreur !) mais je n’ai pas trouvé que tout cela justifiait la haine dont il a été victime de la part d’électeurs soucieux de l’environnement. Récemment, j’ai fait un détour chez mon encadreur préféré. (Ce commerçant a embelli ma vie quotidienne grâce à la qualité de son travail, c’est important le Beau.) Impliqué dans la vie municipale, loquace et fort en gueule il m’a tout résumé avec cette phrase : « Vous savez comment on les appelle les écolos à la Mairie ? Les pastèques ! vert dehors, très rouge dedans et plein de pépins ! » Voilà un sens de la formule qui fait mouche !


Ainsi commençait à se dessiner tout doucement dans mon esprit la possibilité que l’écologie ne soit qu’une stratégie. Manœuvre culpabilisante comme notre culture sait si bien en produire. Avec des activités néfastes en terme de rejet de CO2 (parachutisme par exemple, où comment prendre un avion juste pour le plaisir de s’en balancer…) et mon côté « Copains des Bois » je suis le candidat idéal de développer une pointe de culpabilité que je soignais à coup de pédale sur mon vélo. L’ambivalence dans toute sa splendeur.

J’ai été sauvé par mes amis chirurgiens et leurs boutades légendaires. Le bras gauche du PU (tel qu’il se décrit) m’a offert une magnifique mise en abîme de tout ce cirque médiatico-environnemental. Tututututututu, le DECT/bip du boulot sonne. A cette heure ci, vu l’appelant, je me doute de qui m’attend :

« Salut, ça serait pour que tu vois ce patient « entre deux » rapidement, tu comprends, si on le renvoie chez lui pour le reconvoquer en consultation d’anesthésie le bilan carbone de l’intervention va vraiment être catastrophique !

–       Mouhahaha, ok j’arrive

–       Il est bien mon argument pour bobo hein ? merci. »

… à suivre …

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LFQO LFNA express

J’ai eu la chance de participer récemment au convoyage de notre avion de largage parachutiste (un Cessna Caravan) de l’aérodrome de Bondues jusque Gap où se trouve le centre de maintenant Icarius Aerotechnics. Le pilote n’était autre que LJA, himself, parachutiste légendaire reconverti dans le pilotage professionnel.

httpvh://www.youtube.com/watch?v=FYyb-wzKCqw&hd=1

La météo était splendide et le vol a paru presque trop facile ! Après la prévol, direction le point d’arrêt pour 26. Seul gag du voyage : ouverture de la porte lors de la phase d’accélération au décollage. Arrêt, fermeture de porte, remontée de piste et yalla ! A peine décollé on est sur l’aéroport de Lille, mes repères sont chamboulés, ça va trop vite ! Puis on monte jusqu’au niveau 75 direction le sud est. 75 pour ne pas rentrer dans la classe A au nord est de paris. On rencontre quelques aérodromes militaires sur la route avec leurs marguerites caractéristiques (où comment constituer une cible parfaite depuis le ciel…), certains ont l’air de terrain fantômes… Et ensuite zou, niveau 95 jusqu’à Grenoble. J’ai bien pris conscience qu’une machine plus lourde mettait un peu plus de temps à « s’équilibrer » dans une configuration de vol. Ensuite ce vol m’a permis de prendre conscience de l’utilité d’un GPS pour les navigations longues. J’ai aussi pu observer le couplage du GPS aux instruments de navigation. Enfin j’ai observé la prudence lors de la manipulation des réservoirs et le test de décrochage avec volets en montagne pour calculer précisement la vitesse optimale pour l’atterrissage. Instructif !

Lors de l’arrivée aux portes du Vercors, Loïc s’est amusé à me montrer quelques uns des sites de B.A.S.E. les plus prisés… le vol montagne, quel rêve !

httpv://www.youtube.com/watch?v=rV2ZNBGyxAU

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Hémolyse et course à pied

La course à pied déclenche comme toute activité sportive soutenue des adaptations physiologiques. La médecine du sport s’intéresse de longue date à l’anémie du sportif. L’anémie est une baisse des globules rouges dans le sang. Les globules rouges sont responsables du transport de l’oxygène dans l’organisme. Ainsi la notion d’anémie peut inquiéter le sportif craignant de voir ses performances diminuer.

En fait lorsque la littérature médicale parle d’anémie du sportif, il s’agit d’une anémie relative. L’anémie est définie par une hémoglobine < 13 g/dl. C’est très rarement le cas chez le sportif, on sombre alors dans la pathologie qui mérite des explorations médicales classiques.

L’entrainement régulier en course à pied peut entrainer une petite baisse de l’hémoglobine.  Plusieurs facteurs contribuent à cela :

  • une hémodilution liée à l’augmentation du volume plasmatique. Cette augmentation est cohérente pour augmenter le débit cardiaque et faire face à une demande régulièrement élevée ;
  • l’activité métabolique élevée génère plus de radicaux libres qui peuvent participer à léser les globules rouges ;
  • durant l’activité physique, les variations ionique et du volume plasmatique crée des variations d’osmolarité délétères pour les globules rouges ;
  • les globules rouges sont particulièrement torturés dans les capillaires au sein des muscles. L’hypothèse que ces cellules fragilisées par les variations osmotiques et le stress oxydant puissent se rompre du fait des contraintes mécaniques est également évoquée par certains auteurs.
  • et last but not least, le simple fait de répéter le choc du pied contre le sol entraine des vibrations détruisant les globules rouges.

Cette hémolyse (destruction des globules rouges) est décrite même chez les amateurs à l’entrainement modéré. Le phénomène physique du pied qui frappe le sol est le mécanisme le plus important pour expliquer l’hémolyse. En effet des études ont comparé le même effort physique chez des triathlètes effectuant soit un effort calibré sur leur vélo, soit en course à pied. Les marqueurs de stress oxydant sont sensiblement les même mais les stigmates de destruction des globules rouges sont bien plus élevés après la séance de course à pied. Les marqueurs de souffrance classique sont : l’hémoglobine libre plasmatique, la présence d’enzymes libérées dans le sang comme la LDH et la chute de l’haptoglobine. L’haptoglobine est une protéine qui « capte les déchets » issus de la destruction des globules rouges. Les composés peuvent ainsi être recyclés et limiter les pertes en fer. Lorsque les mécanismes de compensation sont bien adaptés et que les apports sont suffisants il ne doit pas exister de carence en fer. La littérature médicale rapporte aussi qu’il existe probablement plus d’hémolyse avec des chaussures comportant moins d’amorti. Et là on ne peut s’empêcher de penser à la vogue du minimalisme…

Fait amusant je viens de faire une biologie de contrôle assez intéressante. Je ne ressens pas particulièrement de fatigue physique, je suis plutôt en forme avec une bonne progression des mes activités en course à pied. En sortant du marathon du Mont Saint Michel, mon haptoglobine était à un niveau similaire à celui d’avant mon programme d’entrainement. Ici, suite à près de deux mois de course avec mes Saucony Kinvara et surtout une semaine d’entrainement complète (légère pourtant) en Vibram Five Fingers mon haptoglobine est dans les chaussettes à 0,07 g/l pour une normale à plus de 0,35. Je ne suis pas du tout inquiet. Ces chiffres ne sont que des marqueurs d’un phénomène connu. Néanmoins, ces données couplées à quelques difficultés ostéo-musculaires me font redoubler de prudence. A suivre.

 

Dressendorfer RH, Wade CE, Frederick EC.(1992) Effect of shoe cushioning on the development of reticulocytosis in distance runners. Am J Sports Med 20:212–216.

Janakiraman K, Shenoy S, Sandhu JS. Intravascular haemolysis during prolonged running on asphalt and natural grass in long and middle distance runners. J Sports Sci. 2011 Jul 13. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 21751854.

Peeling P, Dawson B, Goodman C, Landers G, Wiegerinck ET, Swinkels DW, Trinder D. Training surface and intensity: inflammation, hemolysis, and hepcidin expression. Med Sci Sports Exerc. 2009 May;41(5):1138-45. PubMed PMID: 19346972.

Peeling P, Dawson B, Goodman C, Landers G, Wiegerinck ET, Swinkels DW, Trinder D. Cumulative effects of consecutive running sessions on hemolysis, inflammation and hepcidin activity. Eur J Appl Physiol. 2009 May;106(1):51-9. Epub 2009 Jan 31. PubMed PMID: 19184087.

Kratz A, Lewandrowski KB, Siegel AJ, Chun KY, Flood JG, Van Cott EM, Lee-Lewandrowski E. Effect of marathon running on hematologic and biochemical laboratory parameters, including cardiac markers. Am J Clin Pathol. 2002 Dec;118(6):856-63. PubMed PMID: 12472278.

Telford RD, Sly GJ, Hahn AG, Cunningham RB, Bryant C, Smith JA. Footstrike is the major cause of hemolysis during running. J Appl Physiol. 2003 Jan;94(1):38-42. Epub 2002 Aug 9. PubMed PMID: 12391035.

 

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Comment choisir et utiliser un cardio-fréquencemètre ? (2/2)

Voilà, votre achat est fait. Votre sésame pour un entrainement structuré est en votre possession. Comment en tirer parti ?

Une première utilisation peut-être de le porter régulièrement pour développer sa notion d’appartenance à un groupe (genre « et oui Josiane moi je cours, et toi ? tu fais du « Cellu » ? ah ok »). C’est un début. Le « cardio » peut aussi servir à développer les tendances hypochondriaques : « Docteur pendant mon footing je bats à 242 bpm, c’est grave ? ». Ou enfin on peut essayer de s’en servir pour progresser tranquillement à son rythme.

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Comment choisir et utiliser un cardio-fréquencemètre ? (1/2)

Le cardio-fréquencemètre est LE gadget du coureur. Il y a de fortes chances qu’un pratiquant avide de progresser s’intéresse rapidement au sujet en voulant consolider sa façon de courir. En passant du jogging du dimanche à une rationalisation de l’entrainement l’investissement devient indispensable tant les conseils et les guides dépendent du « cardio ».

Ce billet m’a été inspiré par une amie qui m’a demandé dans quoi elle devait investir pour mieux gérer son effort. Je ne connais pas de mauvais cardio et le choix dépend évidemment des critères usuels de décision d’achat : budget, fonctionnalités et look. Les principaux vendeurs de cardio sur le marché sont Polar, Suunto et Garmin. Décathlon propose également ses propres produits. Le constructeur historique est Polar. Il a rapidement été rejoint dans le top des ventes par Garmin avec la miniaturisation des puces GPS.

Concernant le choix je n’ai franchement pas d’avis tranché n’ayant pas testé tous ces produits. Par contre il est évident que le prix évolue en fonction de certaines fonctionnalités et finitions, faites donc attention à :
– Qualité de la ceinture cardio : plastique vs textile, vérifier la possibilité de régler la taille (méfiance avec les premiers prix)
– Gestion de l’énergie : piles vs batterie, possibilités de changer ou non les piles soi-même et durée de vie de la batterie.
– Possibilité de visualisation aisée ou non du rythme a posteriori (outils informatiques associés)
– Encombrement de la montre

Outre les fonctions chrono et visualisation de la fréquence cardiaque se pose rapidement la question de la vitesse, ou plutôt de l’allure. L’allure est souvent exprimée min pour un kilomètre. Les nuances de vitesses sont mieux perceptibles avec l’allure raison pour laquelle elle est plus facilement utilisée. L’allure est particulièrement intéressante à suivre car au fil de vos progrès sur un semestre ou une année d’entrainement vous constaterez plus facilement le gain de vitesse pour une même intensité de tavail cardiaque.
Deux technologies permettent de mesurer la vitesse : le GPS et l’accéléromètre. L’accéléromètre est souvent plus précis -surtout sur route- et ça se ressent surtout en terme de vitesse instantanée. La précision de cette technologie peut être encore accentuée par un étalonnage en courant sur une distance connue (ex sur stade). Le GPS offre au final un excellent résultat moyen, tout à fait superposable à l’accélérométrie avec en plus la possibilité de visualiser votre trace dans Google Earth par exemple. Amis geeks, rassurez vous, vous pouvez tout à fait combiner les deux pour ne vous priver d’aucun détail ! Notez que les vitesses et distances relevées par des applications comme RunKeeper sur l’iPhone sont cohérentes avec la réalité mais les mesures sont franchement décalées par rapports aux instruments dédiés et RunKeeper ne peut convenir à un entraînement sérieux. Il peut par contre se révéler rigolo pour avoir votre trace GPS sans investir d’emblée dans cette technologie.

Mon choix actuel se porte sur le Garmin Forerunner 310 XT avec son accéléromètre dédié. Pour un coureur au budget solide qui souhaite investir je conseille volontiers pour débuter :
une Polar RS 100 (90 euros) : cardiofréquencemètre fiable qui a fait ses preuves
une Garmin Forerunner 110 (200 euros) : accès aux allures et visualisation de la trace

Par contre je ne recommanderais pas les montres Garmin de la série 400, vis à vis de difficultés rapportées par de nombreux utilisateurs de gestion de l’interface tactile. De plus si vous choisissez la fonction GPS je vous conseille de prendre une Garmin car la puce est intégrée dans la montre tandis que chez Polar ou Suunto il faut se rajouter un module sur le bras, et franchement ça ne me séduit pas. Enfin quelques utilisateurs rapportent des artefacts gênants pour l’inteprétation des valeurs extrêmes chez Suunto. Si vous optez pour l’accélérométrie, la Polar RS 300 SD me semble être un bon choix.

En conclusion, comme pour tout les appareils électroniques évitez de choisir un objet qui vous semble tout faire en même temps.

  1. Optez pour un cardio dédié à la course à pied avec une ceinture de qualité, fiable et confortable.
  2. Choisissez un bon produit dans sa catégorie, plutôt Polar pour l’accélérométrie et Garmin pour le GPS
  3. Votre budget finalisera votre décision.
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Mystery Medicine

Des fois on ne comprend rien… eh bien là c’est le cas… et on le sent bien…

<< Monsieur le Professeur et Cher Maître,

Votre patient, M Maison, 38 ans, cadre commercial, a présenté une acidose métabolique d’origine mal déterminée en post-opératoire immédiat d’une cholecystectomie simplex réalisée via laparoscopie par les soins du Pr TresFier. Il n’y avait aucune particularité anesthésique pour la prise en charge pré et per-opératoire de M Maison.

Ses principaux antécédents sont une obésité, un asthme avec tabagisme persistant et une dyslipidémie. Il ne prend comme traitement que des béta-mimétiques de façon occasionnelle.

Au réveil, M Maison a fait une détresse respiratoire bronchospastique associée à une agitation. Il n’existait alors pas d’arguments pour une iatrogénie liées aux drogues d’anesthésie (réveil dans les conditions usuelles de sécurité conformément à la pharmacocinétique des drogues anesthésiques et réversion de la curarisation par sugammadex.)

M Maison a alors été à nouveau endormi pour gestion de sa détresse respiratoire. En salle de réveil, M Maison est intubé/ventilé et sédaté. Il nécessite d’important besoin en oxygène avec une FiO2 à 100% pour maintenir une SpO2 > 94%. L’hémodynamique est stable avec une pression artérielle à 143/65 mmHg et une fréquence cardiaque à 92 bpm. L’auscultation trouve des sibilants diffus. On pose alors le diagnostic de crise d’asthme chez ce patient tabagique connu pour être peu stable sur le plan de sa maladie asthmatique. Il n’existe pas d’argument clinique pour une anaphylaxie. La biologie montre une acidose mixte (plus franchement respiratoire) avec un pH à 7,1 une PaCO2 à 67mmHg et des bicarbonates à 21mmol/l ; Na 140 mmol/l, K+ 4,3 mmol/l Cl- 107 albuminémie à 45 g/l

Le traitement est alors débuté comportant l’administration de methylprednisolone et béta-mimétiques en aérosols et en intraveineux associée à du sulfate de magnésium. La ventilation artificielle est optimisée conformément aux recommandations dans ce contexte.

La radiographie de thorax au lit montre un parenchyme normal, une sonde d’intubation en place et une cardiomégalie pour le peu que l’on puisse en juger sur une radiographie au lit.

Le bronchospasme et l’hypoxémie s’améliorent rapidement, mais une acidose métabolique inexpliquée se développe. Ainsi deux heures après le début de la prise en charge, le gaz du sang est le suivant : pH 7,21 PaCO2 43 HCO3- 18 Na 138 K 3.1 Cl 108 lactate 750 mg/l (8 mmol/l). L’hémodynamique est alors stable. Sans aucun stigmate de chute du débit cardiaque.

Une angiotomodensitométrie des artères pulmonaires est rapidement réalisée écartant l’hypothèse une embolie pulmonaire. Il n’existe qu’une atéléctasie très modérée de la base droite.

Le patient est alors transféré aux Soins Intensifs Post-Opératoire (SIPO) où il bénéficia rapidement d’une échographie cardiaque retrouvant un VG de taille limite (DTD 60 mm, VTD 180 ml) sans HVG, une FEVG à 65 % sans troubles de la cinétique segmentaire. Des pressions de remplissage basses. Pas de signes de cœur droit ni d’HTAP et un péricarde sec.

Aux SIPO, M Maison présente alors trois problèmes concomitants :
1) Aggravation de l’acidose métabolique avec un pH à 7,21 PaCO2 à 36 HCO3- à 14.1 lactatémie 800 mg/l avec ionogramme superposable aux précédents
2) Collapsus tensionnel répondant très favorablement au remplissage avec discrets stigmates de souffrance cardiaque et rénale (troponine à 0,45 ng/l, urée à 0,4 mg/l et créatinémie à 15 mg/l)
3) Hyperglycémie majeure à 4 g/l sans cétonurie malgrés posologie importante d’insuline en intraveineux

La prise en charge a alors consisté en une discussion multidisciplinaire concluant à :
– une surveillance armée quant à la possibilité d’une reprise chirurgicale (pas de signe clinico-biologique compatible avec une complication abdominale, lipase normale, palpation normale, chirurgie simple)
– majoration des posologies d’insuline
– remplissage vasculaire par solution salée isotonique
– arrêt de la sédation par propofol et remifentanil

L’évolution de M Maison a été favorable, avec amélioration de l’acidose et retour rapide à une conscience normale permettant l’extubation sans complication dans la nuit. L’évolution de M Maison a alors été parfaitement simple permettant son retour dans le service.

Le lendemaine la biologie montre une amélioration de l’acidose :
pH 7,42, PaCO2 29 HCO3- 18 Na 141 K 3,5 Cl 115 albuminémie 35 g/l // Na(u) 42 mmol/l K(u) 32 mmol/l

Au total, M Maison a fait une crise d’asthme au réveil immédiat ayant pour facteur favorisant un asthme peu stabilisé et un tabagisme actif.
Cette détresse respiratoire s’est compliquée d’une acidose métabolique pour laquelle nous avons plusieurs hypothèses :
– acidose liée à une décompensation par le stress péri-opératoire et les corticoïdes d’un diabète sous-jacent. Cette acidose serait liée à la production de métabolites type beta-hydroxy-butyrate
– syndrome de perfusion du propofol a minima. Bien que M Maison ait reçu une sédation courte à des posologies adaptées (entre 2 et 3 mg/kg/h) et qu’il n’ait pas présenté les signes classiques (toxicité cardiaque, rhabdomyolyse marquée et modification de la couleur des urines) nous ne pouvons pas écarter cette hypothèse notamment du fait de l’amélioration rapide à l’arrêt de la sédation et des facteurs déclenchants que constituent l’hypoxie et les corticoïdes.
– Enfin, ces troubles ont pu être précipités par certains facteurs favorisant comme le jeune et la réalisation récente d’un régime avec potentielle diminution des apports en thiamine.

Pour la suite, nous préconisons :
– une vigilance périopératoire accrue quant au risque respiratoire
– une optimisation de la maladie asthmatique avec arrêt impératif du tabagisme
– un suivi métabolique rapproché devant la très forte probabilité d’intolérance au glucose voire de diabète
– un encadrement médical quant aux modalités de régime
– un examen cardiologique à moyen terme en gardant en mémoire l’intérêt d’une épreuve d’effort chez ce patient cumulant les facteurs de risques

En vous remerciant pour votre confiance, veuillez recevoir, Monsieur le Professeur et Cher Maitre, mes salutations les plus respectueuses.
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Je dis souvent avec les étudiants qu’il faut essayer d’être uniciste. Lorsque l’on écrit sur sa copie un truc tordu, c’est souvent que l’on est à côté de la plaque. J’ai un peu ce sentiment là maintenant tout de suite…

UPDATE : TOUTE LA BIOLOGIE AUX SIPO EST LA

PREOP

Propofol infusion syndrome

Syndrome de perfusion du propofol

Lactate et asthme aigu 1

Lactate et asthme aigu 2

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Pascal et le Colonel Moutarde

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sur la piste…

Ce week-end, c’était le Trail des 3 Monts. Rien d’insurmontable puisque l’épreuve est divisée en 3 étapes, c’est plutôt ludique. Une sorte d’échauffement avec le Mont Recollet, une expérience amusante de trail dans les pentes de Cassel la nuit dans la brume, et la dernière étape qui ressemble plus à ce que l’on attend d’un trail autour du Mont des Cats. Ce sont de très vieilles montagnes, du coup pas trop de dénivelé affiché au compteur, eh bien c’est pas plus mal !

La première étape a mal démarré. Il faisait moche, gris, doute sur de la pluie, gros vent. Je ne savais pas comment me vêtir, une ambiance bizarre. Les premiers kilomètres ont été tout à fait particulier, je n’avançais pas sans me l’expliquer. L’herbe, le vent, les grosses godasses tout ça a du participer : j’étais scotché au chemin. Certaines portions de trail sont aussi très peu propices aux dépassements. L’échauffement a donc été laborieux. Débarassé de mon coupe de vent, on retrouve une courte portion de macadam, ça va beaucoup mieux. On attaque enfin un peu de pente et là c’est top ! je m’éclate comme un petit fou à bondir à droite à gauche, un vrai jeu ! Je fus tout de même un peu impétueux parce que courir dans le premier raidillon c’est la frime mais ça déglingue le coeur ! Je me modère un peu plus par la suite. La descente arrive, et là phénomène inexplicable, en confiance, je laisse aller les jambes, zou, et ça file ça file ! Je chauffe et je prends confiance en moi et je terminerai avec un vent énervant sur un excellent rythme.

A la douche, sieste et étirements avant la course de ce soir. Je fais connaissance durant le repas de sympathiques compagnons de course et les passionnés ont toujours un millier d’anecdote à raconter, c’est très agréable, la soirée passe plus vite avec la convivialité.

La course de nuit arrive, premier enseignement : les piles rechargeables ne conviennent pas aux lampes frontales, ça se décharge très très vite. Heureusement que j’avais un jeu supplémentaire. Le départ de Cassel est difficile, nuit noire, goulets d’étranglements puis véritables entonnoirs, nous sommes tous à la queue leu leu. L’ambiance est bonne enfant ça blague dans tous les sens, marrant 🙂 La petite file de lucioles se promène sur les pentes de Cassel. Arrive une première descente, nouveau déclic, ça file, l’allure augmente très vite : ça fait du bien de décoller du peloton. Mais qui dit descente, dit grimpette derrière, un terrible raidillon ultra casse-patte où j’ai essayé de courir assez longtemps avec mes co-religionnaires en ligne de mire mais ça n’était probablement pas la bonne option : trop crevant, je finis par marcher comme tout le monde, c’est tout aussi efficace, ça repose et on peut s’alimenter. On arrive ainsi dans le centre de Cassel, et là c’est surnaturel, la brume nous entoure tous, nos frontales nous éblouissent autant qu’elles nous aident à repérer les balises. Seul dans la descente c’était vraiment impressionnant, j’ai une pensée pour les coureurs qui font des ultra-trails démentiels qui doivent faire une longue partie de nuit… ça doit être un tunnel horrible. J’étais bien placé dans cette courte course mais la deuxième partie fut difficile pour moi, la vigilance n’était plus au rendez vous et j’ai fait des erreurs techniques et d’orientation. Content d’en finir et de rapidement passer à la position horizontale 🙂

Le lendemain, réveil matinal entouré des animaux de la ferme. Après un bon petit déj, tout le monde se prépare pour LA course. Et là c’est dur ! Les jambes tiraillent, on sait que ça va être long, pas facile. Sur la ligne de départ on voit que ça grimpe d’emblée, youpi ! Le départ est lancé, j’essayer de m’échauffer tranquillement et après les premiers kilomètres je ne résiste pas à l’envie de me caler dans une allure plus élevée : eh bien c’est difficile ! Je me dis que je risque d’en payer le prix, et je profite d’un éclaircissement de la densité de coureur pour courir plus cool après le premier ravitaillement. Ce deuxième tiers sera moins pentu et je ne trouve néanmoins pas les ressources pour accélérer, et puis ça ne serait pas raisonnable, je m’alimente, je patiente, les kilomètres passent les uns après les autres. A la jonction entre le deuxième et le derniers tiers, la pente reprend le dessus, les coureurs souffrent, on se parle, on partage, c’est toujours bon pour le moral le contact des autres je trouve. Je me retrouve ainsi plus détendu, relax, ma fréquence cardiaque est d’ailleurs bien descendue. On enchaine les montées et les descentes, on fait le parcours du début à l’envers. Ca devient très très difficile de courir dans les montées, je fais une pause, je marche un moment pour retrouver un rythme cardiaque compatible avec la vie à court terme 😉

Et puis, un déclic, je sais pas quoi, un sursaut mental de confiance, j’ai adoré, à 3-4 km de la fin, j’ai accéléré, je prenais chaque coureur devant moi en ligne de mire et j’essayais de le rattraper, j’étais hors d’haleine comme je l’ai rarement été, surtout aussi longtemps. Curieusement la fréquence cardiaque ne bouge pas trop, mon effort ressenti (RPE) est vraiment élevé mais la physiologie tient : c’est vraiment différent le trail en fin de compte. Je reconnais les chemins que l’on a fréquenté au départ et je démultiplie mes efforts pour finir dans un sprint final dont je suis fier !

sprint final

Merci et bravo aux organisateurs d’avoir créé et organisé cette couse ! C’était nickel !

Ligne de départ et d'arrivée

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#cluedo

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Cholestase en nutrition parentérale totale

Beaucoup de patients hospitalisés en chirurgie digestive lourde reçoivent un support nutritionnel par voie parentérale. Lorsque toutes les calories sont apportées par voie veineuse, une cholestase peut se développer. La rupture du cycle entéro-hépatique des sels biliaires et la surcharge lipidique sont les principaux responsables. Cette situation peut malheureusement évoluer vers la fibrose et de d’autant plus que la NPT sera prolongée et l’intestin court et non utilisé.

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Courir de plaisir de Nathalie Lamoureux

J’ai découvert ce livre grâce au magazine Sport & Vie, j’aime bien ce journal. Sa ligne éditoriale traite de sport sous plusieurs facettes avec des articles solides et une publicité ultra-limitée. A la fin d’un numéro récent, il y avait un article sur le livre Courir de plaisir de Nathalie Lamoureux. Le thème central du bouquin est l’ultra. La course à pied sur le mode ultralong.

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J’ai couru mon premier marathon 2/2

Il est important pour moi de coucher par écrit mon vécu du marathon du Mont Saint Michel 2011. Ecrire clarifie souvent les pensées.

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des thorax effrayants

quand on arrive de garde en réa chez nous, on passe dans le bureau médical où sont affichées les radio de thorax des patients. Et bien à chaque fois je vis un mélange de fascination, d’incrédulité et de peur… il faut beaucoup de courage aux patients et à leur famille pour vivre une réanimation et une rééducation longue et il faut des médecins très pugnaces, bravo à eux.

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J’ai couru mon premier marathon 1/2

Voilà c’est fait. J’ai couru mon premier marathon. Le marathon de Chicago a été le premier, il restera sans doute le plus beau, mais je l’ai fait, je ne l’ai pas couru. J’ai « juste » découvert la distance à Chicago. Dans la Baie j’ai vraiment essayer de courir. Ainsi ce dimanche 29 mai 2011, grâce à de l’entrainement, du soutien et un peu de chance, j’ai fini le marathon du Mont Saint-Michel en 3h39 et 23 secondes.

A posteriori, cette épreuve a surtout été importante pour moi de part les enseignements que la préparation m’a apporté.

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Progrès en course à pied

Fact & figures !

Février à Mars 2010

 

Fin Juin à Octobre 2010

 

Février à Mai 2011

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Les sportifs sont des cons

Provoc à deux balles.

Je suis actuellement dans la dernière ligne droite de la préparation d’un marathon. Si tout se passe bien, je vais m’aligner dimanche prochain sur la ligne de départ du Marathon du Mont Saint Michel. L’objectif est de relier Cancale à la presqu’île en évitant de perdre une jambe ou du myocarde en cours de route.

Quel est l’intérêt de courir pendant 4 heures ? J’ai quelques idées sur la question, mais je préfère répondre à chaud, après la course si je suis encore apte à taper sur un clavier.

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#itsalupus 3/3

Le suspense étant insoutenable et la foule réclamant la suite, je vais continuer à vous raconter l’histoire de M. J.

On est au stade où le trou dans l’oesophage est vu ainsi qu’une oesophagite atypique. Il existe des collections dans le médiastin. Une paraparésie complique le tableau.

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