more pictures soon…
J’aime ce site qui fait les calculs et conversion à ma place mais je m’interroge quant à la capacité qu’auront nos enfants à retenir des choses et à savoir faire avec sa tête… Ce temps de cerveau disponible sera-t-il investi dans la créativité et la réflexion ? Je croise les doigts !
Je tenais juste à répéter l’info que @PUautomne a énoncé il y a quelques heures sur Twitter :
« Une petite info pour les D3 et D4, le CNCI a demandé de ne pas mettre de QCM dans les dossiers après l’avoir demandé en mars »
Je suis irrité. Je viens de passer plusieurs jours loin de chez moi pour suivre la troisième session d’un DIU et j’ai l’impression d’avoir perdu mon temps. Je déteste ça.
J’ai récemment découvert l’échographie appliquée à l’anesthésie et je suis franchement convaincu. Pas mal de gestes que l’on réalisait grâce à des repères anatomiques pouvaient être hasardeux et porter préjudice au patient. Aujourd’hui en apprenant à visualiser les structures qui nous intéressent et avec l’habitude de manipuler je pense apporter plus de sécurité aux patients.
Pour apprendre seul c’est pas la joie, on manque de dextérité et de connaissances pour y arriver. Heureusement actuellement j’ai la chance de travailler avec des collègues qui maitrisent la technique et qui me font partager leur pratique : c’est top ! Pour formaliser un peu mon apprentissage, je me suis inscrit à un DIU renommé d’échographie dédié aux anesthésistes.
Et là c’est le drame ! L’enseignement est très loin de ce qui pouvait me sembler utile. Je sais grâce à des années de présence au conseil d’UFR que les DU sont des sources de revenus pour les départements universitaires. J’ai l’impression que les experts français du domaine ont du mal à se coordonner pour se partager le gateau… En effet on oscille entre sempiternelles répétitions des mêmes présentations, des mêmes articles, des topos de virtuoses qui viennent étaler leurs cas cliniques de patients qu’on ne verra jamais et des cours creux ! Super.
Le DIU est balkanisé entre différentes options. Suivre toutes les options parait trop compliqué pour nos petits cerveaux alors on se retrouve avec des sessions de cours très bien organisées : cours lundi matin tôt à Petaouchnok, puis rien, puis cours nazes le mercredi matin et cours interactifs l’après-midi quand il faut reprendre le train direction la maison…
Je crois que je vais arroser ce vagabondage pédagogique d’une bonne Trappiste pour faire passer la pilule… Mouarf.
Dans les blocs opératoires, on utilise tous les jours des drogues hyperpuissantes sans savoir ce que l’on fait, c’est LE drame de l’anesthésie. On se rassure en constatant rapidement un résultat. On met un hypnotique, le patient dort ; on administre un curare : le patient ne bouge plus. Le sujet délicat c’est la gestion de la douleur. Je mets dans les veines de mes patients des morphiniques mais clairement je ne sais pas ce que je fais. C’est inquiétant non ?
Durant mon premier semestre, j’étais perdu. Comme tout le monde, j’ai acheté un ou deux bouquins. On ne connait rien à cette spécialité mystérieuse avant de la pratiquer. Jamais pendant les études de médecine on nous explique l’anesthésie. Dans les manuels, je lis des posologies, et en pratique je vois mes seniors rigoler quand je leur demande la dose qu’il faut mettre : « qsp dodo ! » qu’ils me répondent. Bon, je ne vais pas aller loin avec ça… j’étais désemparé de constater que la pratique anesthésique était à mille lieux d’une discipline que j’aime beaucoup également : l’infectiologie. En matière de traitement anti-infectieux il y une posologie et une durée de traitement à respecter. Point-barre. En anesthésie, c’est l’anarchie.
L’autre truc que je ne comprenais jamais c’était la gestion des réadministrations des morphiniques et cette phrase : « pfiou qu’est-ce qu’il consomme celui là ! » aka « plus t’en mets plus faut en mettre ». Je ne comprenais pas. Aujourd’hui je comprends à peine plus. Les morphiniques sont des drogues hyper compliquées à gérer. Tellement que certains services d’anesthésie belges les utilisent de moins en moins ! (Finalement ce sont nos vieux patrons de chirurgie qui luttaient contre les administrations de morphine en post-op qui avaient raison ! )
Aujourd’hui je me bagarre dans les blocs pour montrer que toutes les réactions du patient ne sont pas de la douleur, il faut serrer les dents et résister à l’angoisse de mal lutter contre la douleur du patient. Difficile. Le patient a des réflexes, depuis des dizaines d’années on enseigne qu’il faut supprimer ces réflexes avec des morphiniques car ce sont des traductions cliniques de douleur. En fait on en sait rien. Il est super fréquent de constater que les réactions hémodynamiques s’estompent d’elles-mêmes sans rien faire. Auparavant on administrait 10 gammas de suf et on pensait que la résolution de la tachycardie était liée à un contrôle de la douleur… c’est l’histoire du Mucomyst qui guérit la bronchite qui guérit toute seule…
Dans notre région nous avons la chance de côtoyer beaucoup de médecins anesthésistes belges au fil de notre formation. Leur parcours est beaucoup plus axé sur l’anesthésiologie, et moins sur la réanimation. J’ai l’impression qu’ils vont plus au fond de leur discipline. Certains patrons belges ont une expertise très forte. C’est le cas de Marc De Kock à propos des morphiniques. Allez l’écouter, c’est passionnant.
http://www.centreaudiovisuel.be/emc/emc/Podcast_interuniversitaires/Podcast_interuniversitaires.html
La période des fêtes est l’occasion d’ouvrir de bonnes bouteilles. J’aime bien faire plaisir à mes papilles et j’adhère (avec modération !) au principe populaire franco-français des bienfaits d’un verre de vin occasionnel.
L’épidémiologie nous enseigne que la consommation d’alcool est parfois associée à un meilleur pronostic cardio-vasculaire mais aussi que le risque de cancer augmente avec la consommation d’alcool. Il n’y a donc aucune possibilité de recommander de boire de l’alcool pour obtenir un quelconque bénéfice en terme de santé. Pourtant, certains auteurs s’y essayent notamment en exacerbant les effets bénéfiques du vin et en cultivant le french paradox. Le NO sauvera-t-il nos artères ?
J’ai voulu savoir quelle était ma consommation d’alcool. Ainsi j’ai noté quotidiennement ma consommation d’alcool pendant l’année 2011. J’aime bien rendre visites à mes amis, je ne rechigne pas à prendre un verre de vin et/ou une bière et en même temps j’ai une tendance à analyser facilement mes comportements alimentaires ce qui peut biaiser le recueil. Disons, que je pense rentrer dans la catégorie des patients qui répondraient volontiers avoir une consommation occasionnelle d’alcool si la question leur était posée.
Verdict : 8,35 g d’alcool par jour en moyenne. Je n’aurais jamais imaginé être si proche que ça d’un verre par jour, surtout avec mes préoccupations sportives… La consommation ponctuelle de 3-4 verres par jour rythmée par les week-ends, est quelque chose qui est classiquement retrouvé dans les modalités de consommation d’alcool des populations les plus jeunes, c’est là que le bât blesse.
Je n’ai pas de conclusion à tirer de cette observation. Ca ne vaut pas grand chose, mais j’ai trouvé ça intéressant à partager.
1.
Lippi G, Franchini M, Favaloro EJ, Targher G. Moderate red wine consumption and cardiovascular disease risk: beyond the “French paradox.” Semin Thromb Hemost [Internet]. 2010 Feb [cited 2012 Jan 1];36(1):59–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20391297
1.
Wu JM, Hsieh T chen. Resveratrol: a cardioprotective substance. Ann N Y Acad Sci [Internet]. 2011 Jan [cited 2012 Jan 1];1215:16–21. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21261637
1.
Iervasi G, Forini F, Sabatino L. A glass of wine. Critical Care Medicine [Internet]. 2012 [cited 2012 Oct 24];40(11):3098–9. Available from: http://journals.lww.com/ccmjournal/Citation/2012/11000/A_glass_of_wine___How_good_is_good__The.30.aspx
1.
Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ [Internet]. 2011 Feb 22 [cited 2012 Jan 1];342(feb22 1):d671–d671. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3043109/?tool=pubmed
1.
Chalopin M, Tesse A, Martínez MC, Rognan D, Arnal JF, Andriantsitohaina R. Estrogen Receptor Alpha as a Key Target of Red Wine Polyphenols Action on the Endothelium. Polidori C, editor. PLoS ONE [Internet]. 2010 Jan 1 [cited 2012 Jan 1];5(1):e8554. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2796721/
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Bilan course à pied 2011
Pas mal de volume en plus cette année ! De belles réalisations sur semi et marathon et un pied posé dans le monde de l’ultra…
Maintenant il va falloir que je me donne les moyens de gérer mes ambitions (passer sous les 3h30 au marathon et bien vivre un trail de plus de 50 km). J’avoue que les conditions météo actuelles et les journées courtes n’encouragent pas beaucoup les efforts. J’espère retrouver la motivation avec un un objectif qui se rapproche de la ligne de mire…
| Période | Distance | Temps moy. | Distance moy. | Vitesse moy. | FC moy. | Cadence de course moy. |
| 2011 | 2.331,56 | 01:06:10 | 12,54 | 11,4 | 146 | 87 |
| 2010 | 1.428,60 | 56:31:00 | 10,06 | 10,7 | 143 | — |
| Récapitulatif | 3.760,16 | 01:01:59 | 11,46 | 11,1 | 145 | 87 |
hara hachi-bu signifie qu’il faut réguler son appétit de façon à s’arrêter lorsqu’on se sent plein à 80%. Sagesse asiatique ancestrale. Eviter d’avoir les dents du fond qui baignent semble en effet assez logique pour éviter le coma post-prandial. (… Quant à savoir si ce dicton japonais sera médité dans les jours à venir c’est un autre débat… uhuh)
Le travail au bloc opératoire est un travail d’équipe, c’est ce qui fait tout l’intérêt et les joies du métier mais aussi ses difficultés et ses peines. Tout petit, premier semestre frais (é)moulu du premier ECN je suis interne dans un centre hospitalier dit de périphérie. Je fais mes premières consultations dans les étages et je découvre plein de trucs marrants.
En ce moment j’ai de la chance avec les livres, je viens de finir Au Guet-Apens de Maître Mô et j’ai passé un excellent moment.
Il pleut. Je suis en repos de sécurité. Je n’ai plus qu’à me coller près du chauffage à ma petite place habituelle. Comme un gros chat je connais les « bons coins » 🙂
Je suis content de voir de nouveaux posts dans mes flux RSS et je vais lire et surfer à partir de l’article de Fluorette sur les fruitariens et le respirianisme. Ca m’a passionné parce qu’une nouvelle fois je suis rentré en écho avec cette sensation troublante : une certaine fascination pour la découverte d’une « vérité cachée« .
Les médias me dépriment. D’une part ils nous abreuvent de choses négatives et ensuite ils n’expliquent pas le quart de la moitié et je désespère de ne rien comprendre !
Concernant la fascination pour les choses négatives, du fait divers aux drames économiques internationaux, je n’ai pas les clefs pour comprendre et analyser mais je me demande si tout cela n’est pas profondément ancré dans notre culture. Il est assez difficile de se détacher de tout ça tant on est vite privé de lien social en revendiquant d’échapper aux médias. Bref j’ai la conviction profonde que nous ne souhaitons pas cultiver de vision positive, nous n’aimons pas souligner ce qui va bien.
J’ai subi cette SaintéLyon 2011. Je l’ai subit comme un cauchemar, je n’ai que des souvenirs flous mais je me souviens bien de ma souffrance. C’est fou la capacité que peut avoir mon cerveau à oublier ces moments difficiles 😉
Un article sur la nutrition en réa est sorti dans le NEJM au mois d’Août. Il s’agit de l’étude EPaNIC. Je vous la fait courte : l’administration précoce (dès l’entrée) de nutrition parentérale en réanimation était délétère dans leur étude.
Ainsi malgré plusieurs études qui démontraient par le passé le rôle néfaste d’un déficit calorique en début de réanimation, la solution ne semble pas être une nutrition parentérale « HYPERprécoce ».
Néanmoins d’autres équipes s’apprêtent à publier des travaux n’allant pas dans le même sens. L’équipe suisse de C. Pichard a produits plusieurs abstracts dans es congrès de nutrition récents (ESPEN et JFN). Ils ont mené un protocole à mon sens plus proche de la réalité clinique. Ils ont inclus des patients qui ne recevaient pas leur cible calorique (définie par calorimétrie ou 25-30 kcal/kg/j) par voie entérale à J3. Ils ont alors randomisé les patients entre poursuite de la nutrition entérale seule (NE) ou complémentation par de la parentérale (NPC). Ils n’ont pas « laissé tomber » leur groupe NE car leur patient recevaient 73% +/-27% de leur besoin calorique. Conformément à ce qui était prévisible/souhaité le groupe NPC recevaient 100% +/- 16% des objectifs. La conclusion est que les patients du groupe NPC étaient (très modérement) moins sujets aux infections. Il y a par contre un plus grand intérêt en terme de sevrage respiratoire avec une diminution de la ventilation mécanique de presque une journée. Un biais m’a sauté aux yeux : pas d’aveugle possible ici… le médecin serait il plus enclin à extuber le patient du groupe parentérale 😉 ?
Les deux études me paraissent être complémentaire pour nous suggérer de ne pas nous jeter sur la parentérale à la phase très précoce en réanimation (3-4 jours). En effet à cette période la production endogène de glucose et la lipolyse sont très importants limitant clairement l’intérêt d’un apport glucido-lipidique. Je retiens personnellement de ne pas démarrer aujourd’hui une nutrition parentérale complémentaire ou exclusive avant une semaine chez les patients antérieurement normaux. Je serais probablement plus vigilant pour démarrer une nutrition parentérale complémentaire chez des patients déséquilibrés surtout les dénutris mais probablement aussi les obèses.
Je me pose toujours la question des apports protéiques précoce, peut-être une piste de recherche à suivre…
Enfin cette nouvelle joute scientifique est une excellente illustration au fait qu’il faut savoir attendre avant de modifier ses pratiques à cause de la littérature scientifique.
P.S. il existe aussi récemment une étude rétrospective de l’équipe de Heyland qui ne trouve pas d’intérêt à la supplémentation avec une parentérale. Je trouve les résultats suisses très très modérés
P.P.S. lors de sa présentation orale le Dr Thibault qui a présenté l’étude dont il est question ici n’a pas oublié de remercier un industriel produisant de la parentérale qui a largement soutenu son travail en Suisse…
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Playlist « Les Morues »
Janis Joplin – Cry Baby
Elastica – Stutter
Pixies – Gigantic
Otis Redding & Carla Thomas – Tramp
The Zombies – Time of the season
Stuck in the sound – Playback A.L.
The Beatles – I want you
Gnarls Barkley – Crazy
Does it offend you, yeah ? – We are rockstar
Ace of Base – All that she wants
Public Enemy – Louder than a bomb
Nirvana – Scentless Apprentice
Blur – It could be you
Uffie – Hot chick
The thrills – Saturday Night
Charlie Mingus – Fables of Faubus
The velvet underground & Nico – Venus in furs
Hot hot heat – Island of the Honest Man
Matthieu Boogaerts – Dommage
At the Drive-In – One Armed Scissor
Feist – My Moon, My Man (Boyz Noize remix)
Of Montreal – The past is a grotesque animal
dEUS – The Ideal Crash
Daniel Balavoine – La vie ne m’apprend rien
The Presets – My People
I am un chien !! – Grunge
System of a Down – Chop suey !
Dave Brubeck – Blue Rondo Turk
The Smiths – Panic
Queens of the Stone Age – No One Knows
Menomena – Muscle’n flo
Destiny’s Child – Say My Name
Bonnie « Prince » Billy – I See a Darkness
Otis Redding – (Sittin’ on) the Dock of the Bay
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Les Morues de Titiou Lecoq
J’ai eu la chance de recevoir récemment en cadeau « Les Morues ». Le titre m’amuse car je connais un petit groupe de filles qui se surnomme de la même façon J ! J’ai aimé lire ce roman de Titiou Lecoq. L’écriture était agréable, fluide et moderne. J’ai connu @titiou grâce à son blog Girls And Geeks. Ce blog est vraiment drôle, un gloussement de joie muet surgit toujours dans mon esprit lorsque je vois un nouveau billet arriver dans mes flux RSS. Ici je suis donc comblé : un bouquin entier !
J’ai passé un bon moment en compagnie du livre. J’ai aimé ses personnages et leurs tourments, j’ai aimé reconnaître quelques traits de style typiques : grâce au blog on se sent plus proches de l’auteur et magie de l’Internet on a l’impression de la connaître (ou au minimum ses problèmes de plomberie.) Je suis sûr que les exégètes de la littérature vont y voir une histoire « générationnelle », des stéréotypes, etc. Peut-être. Mais pour moi qui suit né en 1980 comme Titiou Lecoq je me sens concerné par les réflexions des personnages et ça me plait de voir tout ça coucher sur le papier avec les mots qui vont bien.
Le style n’est pas aussi touchy et pointu que les billets de son blog mais le plaisir est intact, je vous recommande donc la lecture de ce livre, surtout aux (quasi)trentenaires qui passent parfois par ici.
J’ai agrégé les morceaux qui constituent la playlist des chapitres en une liste. J’aimerais en faire une playlist sur l’ITMS mais je crains que cette fonctionnalité ait disparu.
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SaintéLyon
Je me suis entraîné, beaucoup.
J’ai passé la semaine précédente à étudier la météo, à appréhender.
Sur place j’ai croisé plein de clodos en collants dormant sur des cartons.
La nuit, je me suis trainé comme une grand-mère avec la crainte de me faire mal.
Je me suis fait mal. (pas trop mais assez)
J’ai fini en me trainant vaguement dans un Lyon fantomatique sans voir le bout de cette course.
A la fin on m’a donné un t-shirt et du taboulé (sans fourchette).
Bref, j’ai fait la SaintéLyon.
P.S. la lecture c’est mieux 😉 j’ai eu la chance de recevoir pour mon anniv’ « Les morues » de Titiou Lecoq et je me régale 🙂
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Madeleine atomique
J’ai refait le gateau de mon enfance 🙂 Miam. Je suis loin d’avoir le talent culinaire de PerrucheG ou de Souristine je passe donc sur la traditionnelle photo finish des blogs de cuisine !
Il s’agit d’un gateau aux noix et au chocolat, une bombe calorique. Le plus compliqué est la réalisation des « crêpes ».
Ingrédients
Pour les crêpes :
- 6 blancs d’oeuf
- 150 g de sucre (on peut envisager un peu moins)
- 150 g de cerneaux de noix
Pour le nappage :
- 6 jaunes d’oeuf
- une toute petite cuillère à café de café soluble type Nescafé (facultatif)
- 2 c à s de sucre glace
- 100 g de chocolat noir 60%
- 100 g de beurre
Let’s go ! Prévoyez du temps, ce gateau est hyper chronophage, j’ai besoin de 2h-2h30 pour que tout soit bouclé, vaisselle comprise
Recette
- Réservez au freezer à l’avance un saladier (1 heure)
- Mixez ou écrasez dans un mortier (c’est meilleur) les noix pour obtenir de la poudre
- Battre les blancs en neige avec une pincée de sel dans ce saladier bien froid
- Incorporez progressivement les 150 g de sucre (moi je prends de l’intégral pour faire bobo)
- Mélangez très doucement à la cuillère en bois la poudre de noix avec avec les blancs en neige et le sucre
- Préchauffez votre four à 200°C
- Beurrez un plat à tarte de « faible diamètre » : une petite vingtaine de centimètre
- Déposez une couche épaisse d’un cm ou un poil moins de votre mélange dans le plat. Faites très attention à ne pas faire une couche trop fine sinon votre crêpe sera ingérable au démoulage, trop friable. Secouer gentiment votre moule à tarte pour homogénéiser l’épaisseur de la pâte (à la manière d’un chercheur d’or avec son tamis) Pour moi il faut une louche et un tiers pour remplir le moule de façon homogène
- Au four pendant 8-9 minutes (bien cuite elle se démoule mieux).
- Démoulez très prudemment les crêpes dans une assiette beurrée. Je pose une assiette sur le plat à tarte. Et je retourne l’ensemble. Je laisse la crêpe se décoller toute seule ou je l’aide un peu en détachant chirurgicalement à la pointe de couteau le bord de la crêpe du moule.
- Répétez l’opération pour obtenir 4 crêpes (il est là le temps passé). Laissez tomber s’il en reste très peu à la fin, trop galère de faire une 5ème crèpe
- Préparez le nappage en mélangeant le sucre glace avec les jaunes d’oeuf dans un saladier.
- Faites fondre au bain-marie ou au micro-ondes 100 g de chocolat et 100 g de beurre.
- Mélangez le chocolat et les jaunes d’oeuf.
- Ajoutez une petite cuillère de café soluble.
- Posez une première crêpe dans une assiette
- Nappez
- Empilez une nouvelle crêpe au dessus et répétez l’opération jusqu’à finir les crêpes et le nappage.
- Réservez au frigo pendant plusieurs heures pour que le gateau durcisse suffisamment. L’idéal étant de le déguster le lendemain (ça participe au plaisir cette petite attente 😉 )
Bon appétit !
Au moins d’Aout dernier est paru dans le NEJM un article (l’étude EPaNIC) qui a secoué mes petits neurones, ils ont encore fait fort ces belges…
Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365:506-517Il s’agit d’un article qui a évalué un soutien nutritionnel précoce (en plus de l’entéral) à l’aide d’une nutrition parentérale dans des services de soins intensifs. J’ai pris une bonne petite claque et je ne boude pas mon plaisir ambigu de me contredire et de déclamer au milieu de nulle part : « Merci la Science ! » Cet article conclue qu’il est délétère pour les patients agressés non dénutris de recevoir précocement une nutrition parentérale complémentaire pour obtenir rapidement les objectifs caloriques. Le rationnel pour cette question est un écart entre les recommandations américano-canadienne et européenne. Outre-atlantique on ne se jette pas sur la nutrition mixte avant 7 jours alors que l’ESPEN prône une stratégie plus agressive.Cette question m’a vraiment intéressée parce qu’elle était omniprésente pour les patients dont je m’occupais auparavant en chirurgie viscérale. En effet il existe un rationnel physiopathologique (la lutte contre l’auto cannibalisme) pour proposer tôt une nutrition artificielle aux patients de soins intensifs (je précise plusieurs fois ce terme car les patients de l’étude EPaNIC semblent moins défaillants que des patients de réanimation français). Et les résultats de cette étude remettent fortement en question ce raisonnement. Comme quoi, même avec l’intention de bien faire on fait mal de temps en temps.Quelques remarques amusantes en vrac :
– ces équipes continuent d’utiliser des protocoles d’insulinothérapie agressive alors que c’est fortement remis en question. OK, le dernier auteur est à l’origine d’un des articles majeurs dans le domaine, elle semble continuer à faire ce qui marche chez elle (et peut être pas ailleurs) Ils ont entre 1,5 et 4% d’hypoglycémies. La grande étude qui remettait cette pratique en question trouvait quand même une différence en terme de mortalité en faveur d’une insulinothérapie prudente vs agressive…
– j’ai beaucoup aimé le critère « sortant de réa » plutôt que « sorti de réa » ça n’est pas @Taltyelmna qui contredira ça !
– je suis déçu qu’il n’y ait pas plus de discussion physiopathologique pour expliquer les résultats
– une différence de 6% sur durée de séjour avec la moitié des patients qui restent 3-4 jours, est-ce cliniquement pertinent ?
– quand même encore une majorité de patients de chirurgie cardiaque, une population assez spécifique tout de même… Différente de patients reçus en urgence ou de multidéfaillants comme on peut en voir dans les réas françaises (les résultats seraient-ils accentués ?)
– les auteurs ont reçu des sous de Baxter et tout est publié, c’est bien non ? Ne cédons pas à la paranoïa et ne racontons pas que les résultats auraient été encore plus défavorable pour la parentérale en l’absence de sponsors (je sors -> … )
– pourquoi les auteurs nous racontent encore du post-hoc alors que la portée statistique de ce genre de résultats est faible ? Et bien je pense que ce sont bizarrement des données qui rentrent dans nos esprits ! Et ici l’analyse post-hoc portant sur un sous groupe de patients ne pouvant recevoir de nutrition enterale fait particulièrement écho avec ma pratique des mois passés… Ces patients « digestifs » n’aiment pas non plus recevoir plein de calories dès le départ.Par ailleurs j’aime bien lire les lettres aux auteurs d’un article, ça m’aide à comprendre la portée des recherches sur le domaine, bien utile pour les bizuths comme moi. Cependant on peut se demander comment certaines lettres arrivent à être publiée, le niveau des questions tient parfois du bâton tendu pour se faire battre. Mais mais mais, y’en à des bienset j’ai apprécié le commentaire de M. Bruce Bistrian parce que je pense tout pareil 😉 : essayons de ne donner que des protéines au départ puisque l’organisme produit plein de glucose et qu’il possède d’importante réservés de lipides…En conclusion :
1) Encore une rengaine à la mode de l’industrie qui prend du plomb dans l’aile : la nutrition mixte ne semble pas être la panacée et comme l’écrit M. Paul Marik il aurait été très intéressant d’avoir un troisième groupe sans parentérale (Baxter ne devait pas être d’accord ;-)2) j’aimerais vraiment vraiment beaucoup que l’on trouve des critères clinico-biologiques pour mieux décider la prescription de nutrition artificielle. Pour les situations caricaturales, pas de problèmes on s’en sort très bien avec la clinique. Mais il existe toute une frange de patients où la conduite à tenir est peu claire à mes yeux. Et les dernières recommandations françaises n’améliorent pas ce point à mon sens. Il s’agit de ces patients à risque parce que vivant une agression particulièrement délétère. On se demande combien de temps ils peuvent tenir sans soutien nutritionnel… Ainsi je trouverais formidable qu’un panel de critères (SOFA + inflammation + aminogramme ??? et ou des tests métaboliques fonctionnels) nous renseignent pour mieux décider du moment opportun pour prescrire la nutrition et surveiller sa tolérance à court terme.
Le 6 juillet 2011 Louis-Adrien Delarue (LAD) a obtenu le grade de Docteur en Médecine. Ce titre à été obtenu sous condition. Celle de gommer les noms des médecins jouant un rôle clef dans l’élaboration de recommandations pour la pratique clinique. Pourquoi ? Parce que le propos de cette thèse est trop clair, trop bien étayé, trop dérangeant : les experts médicaux en charge de l’écriture des recommandations sont sous influence industrielle !
La thèse est un exercice souvent vécu comme laborieux. Questions floues, soutien pédagogique aléatoire et intérêt final souvent discutable rendent peu attractif la rédaction de la thèse d’exercice. Ainsi à titre personnel, après l’échec de plusieurs projets, j’ai fait une croix sur un travail pertinent pour simplement me plier à l’exercice. Je ne crois pas trop affabuler en extrapolant ces propos à bon nombre de collègues dans mon entourage.
Pour LAD, c’est tout le contraire. Cette thèse est vraiment extraordinaire. Elle l’est sur plusieurs points pour moi :
– haut niveau de la question posée
– qualité de la démonstration
– forme attractive démontrant un talent fructifié par d’incalculables heures de travail
J’ai vraiment appris une foule de choses et tous les médecins soucieux de leur liberté et du bien être des patients doivent approcher ce document.
Je ne suis pas prescripteurs des médicaments (anti-Alzheimer, gitazones et anti-COX2) qui sont visés dans son travail et je ne me souviens que vaguement de l’enseignement que l’on a eu sur ces produits à la Fac. Enfin, je me remémore quand même l’acharnement du Prof de Biochimie sur les prostaglandines et ses propos sur les nouvelles molécules révolutionnaires que nous allions connaître chanceux Padawans que nous étions…
La Thèse de LAD a donc été pour moi l’occasion de réviser les indications et les effets indésirables des drogues sus-nommées. Sur le plan technique il existe de nombreux rappels méthodologiques qu’il est toujours bon d’avoir en tête (quelle différence est significative pour un objectif secondaire ?). Ensuite les explications sur les conflits d’intérêts sont fines, elles aident à mieux comprendre la frilosité actuelle en la matière. Enfin je retiens avant tout la revue de la littérature sur l’influence de l’industrie pharmaceutique dans les publications, les formations et la prescription médicale. Ainsi j’ai découvert qu’il existait bon nombre de données solides sur l’impact des Big Pharmas sur les médecins que nous sommes, tout ça ne relève vraiment pas de fantasmes.
Finalement ce travail me suggère une grande question morale : quelle est le degré de prise de conscience des décideurs sous influence ? Quelle est l’intention primitive ? Et comment en arrive-t-on là ? Autrement dit certains leaders d’opinions finiraient-ils par s’auto-persuader de ce qu’ils racontent ?
Je ne cherche pas à dédouaner mais finalement j’aimerais ouvrir d’autres horizons sur lesquels il serait bon de réfléchir : quid des moyens et des objectifs de la formation initiale et continue ? quid de la valorisation du temps médical passé à optimiser sereinement ses pratiques (chanceux que nous sommes dans les hôpitaux publics !) ? quid de la nomination et du suivi des universitaires ? quid des liens possibles avec l’industrie pour dialoguer sur les attentes des patients et des soignants ?
Encore merci à LAD (aka Luke 😉 ) et à Dominique Dupagne d’avoir communiqué sur cette thèse (et l’incroyable soutenance) sur le site Atoute.org
Enfin, j’aimerais souligner que ce type de travail constitue pour moi une bouffée d’espoir qui s’inscrit dans la droite lignée des services rendus par Prescrire et le Formindep. C’est l’Internet qui m’a permis de réfléchir sur ces sujets, il est temps de multiplier les exemples IRL dans les hôpitaux et de montrer aux étudiants et aux internes que le salut de nos patients ne passent pas par la gloutonnerie apportée sur un plateau par Big Pharma.