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Surrogate marker

  
L’état des pieds d’un coureur, içi les hématomes sous-unguéaux de mes hallux, peuvent-ils être un marqueur de la cicatrisation d’autres lésions invisibles ?

#JPLQ

Bonne journée !

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Sugammadex

Je viens de lire un bon article sur Medium retweeté par Thomas D. de Scancrit.com.

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Métabolisme et anesthésie

Juste une petite sélection d’articles sur un sujet difficile dont on cause trop peu je trouve…

1.
Lugli AK, Donatelli F, Schricker T, Kindler C, Wykes L, Carli F. Protein balance in nondiabetic versus diabetic patients undergoing colon surgery: effect of epidural analgesia and amino acids. Reg Anesth Pain Med. 2010 Aug;35(4):355–60.
1.
Schricker T, Klubien K, Carli F. The independent effect of propofol anesthesia on whole body protein metabolism in humans. Anesthesiology. 1999 Jun;90(6):1636–42.
1.
Schricker T, Lattermann R, Fiset P, Wykes L, Carli F. Integrated analysis of protein and glucose metabolism during surgery: effects of anesthesia. J Appl Physiol. 2001 Dec;91(6):2523–30.
1.
van den Brom CE, Bulte CS, Loer SA, Bouwman RA, Boer C. Diabetes, perioperative ischaemia and volatile anaesthetics: consequences of derangements in myocardial substrate metabolism. Cardiovasc Diabetol. 2013;12:42.
1.
Sato K, Kitamura T, Kawamura G, Mori Y, Sato R, Araki Y, et al. Glucose use in fasted rats under sevoflurane anesthesia and propofol anesthesia. Anesth Analg. 2013 Sep;117(3):627–33.
1.
Li X, Kitamura T, Kawamura G, Mori Y, Sato K, Araki Y, et al. Comparison of mechanisms underlying changes in glucose utilization in fasted rats anesthetized with propofol or sevoflurane: Hyperinsulinemia is exaggerated by propofol with concomitant insulin resistance induced by an acute lipid load. Biosci Trends. 2014 Jun;8(3):155–62.
1.
Morley GK, Mooradian AD, Levine AS, Morley JE. Mechanism of pain in diabetic peripheral neuropathy. Effect of glucose on pain perception in humans. Am J Med. 1984 Jul;77(1):79–82.
1.
Tanaka K, Kawano T, Tsutsumi YM, Kinoshita M, Kakuta N, Hirose K, et al. Differential effects of propofol and isoflurane on glucose utilization and insulin secretion. Life Sci [Internet]. 2011 Jan 3 [cited 2012 Sep 18];88(1–2):96–103. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21056586
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Dédale métabolique

Merci à Philippe pour le partage ! C’est sponso par un labo, mais allez, ça sera l’exception qui confirme la règle tant c’est beau :

mtb
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de la plicature du tuyau

Je ne comprends pas la mode de la plicature de la sonde d’intubation.

Les sondes d’intubation sortent fonctionnelles de l’usine et je ne vois pas en quoi on arriverait mieux à intuber en pliant la sonde au milieu. Je pense même que c’est le contraire.

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Le lactate de sodium dans les états de chocs

J’ai assisté hier à la brillante présentation d’un collègue réanimateur sur le lactate de sodium dans les états de chocs. (si vous préférez l’anglais c’est ici) Pour l’anecdote, le présentateur était mon externe quand j’étais interne en réa, ça ne me rajeunit pas…

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Voluntary esophageal intubation

We report the case of a 60 year old male who underwent a laryngeal endoscopy under general anesthesia.

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Bienvenue à la mine !

Ce titre pourrait être celui d’un billet d’humeur où je décrirais les dérives de la T2A, de l’EPRD et tout ce bullshit language, mais finalement non… c’est plutôt quelques lignes pour souhaiter la bienvenue à un nouveau blog de médecine d’urgence : la-mine.net. Pour avoir dialogué avec l’auteur du blog et avoir déjà lu sa prose médicale, je suis certain que ça sera un nouveau blog hautement qualitatif. Miam !

lamine2

En tant que chti, je suis déjà fan du nom du blog ! Comme moi, l’auteur aime provoquer les moteurs de recherche et le SEO 😉 !

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La neutralité #winckler

Cette semaine, j’ai assisté à un conférence de Martin Winckler dans un amphi de « la faculté catholique de médecine de Lille » (amusant non ?). Le thème était celui du choix du patient, comment présenter nos options thérapeutiques pour que le patient fasse son propre choix.

Complètement synchro avec les derniers billets de Jaddo et la Perruche Automnale qui m’ont touché.

J’étais un peu inquiet quant au fait que la conférence soit un peu plan-plan comme c’est trop souvent le cas lorsqu’un Grand Comité d’Ethique organise quelque chose (et je n’ai d’ailleurs strictement rien compris aux trois phrases d’introduction du comité invitant). Heureusement, le discours de Martin Winckler était facile à comprendre, pratique, et les choses se sont encore améliorées lorsque le jeu des questions/réponses a démarré.

Pardonnez moi de rester analytique avec un tel sujet mais pour ma pratique je retiens quelques grandes idées qui vont changer mon attitude :

  • plus de neutralité, je dois mettre mes valeurs de côté
  • lorsque le patient me dit qu’il ne sait pas ce qu’il veut, je dois surtout chercher à savoir ce qu’il ne veut pas ! (< le truc le plus malin que j’ai appris)
  • apprendre à décrypter les demandes sous-jacentes lorsqu’une demande nous surprend
  • laisser tomber les injonctions, les « il faut que », probablement préférer des phrases du style « j’aimerais que vous réfléchissiez au rôle du tabac dans votre état de santé »
  • cibler ma réponse sur la demande du patient, ne pas chercher à régler un autre problème qui me saute aux yeux, surtout si j’en profite pour étaler ma science
  • nos pratiques sont super variables et c’est sûr que certaines spécialités (comme la mienne !) laissent moins de place que d’autres au choix du patient (une AG c’est une AG quoi !)
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Trucs pour faciliter une intubation au fibroscope

  1. S’assurer la veille que le fibroscope sera disponible !
  2. Réaliser ce type de geste au premier ou au deuxième tour, pas en fin de programme !
  3. Demander au patient s’il sait si une narine passe mieux que l’autre, un test à la buée sur un miroir peut aider
  4. Aérosol de 50 mg de lidocaïne 30 minutes avant le geste
  5. Mêchage nasal lidocaïne/naphazoline
  6. Avoir des compresses imprégnées de savons pour nettoyer l’extrémité du fibro ça s’embue ou si des sécrétions se collent
  7. Bien vérifier que la sonde d’intubation (7-6,5-6) glisse convenablement sur l’optique, ne pas mettre de produit dans la sonde auquel cas la lumière du fibro sera embrumée mais bien imprégner la gaine du fibro d’un produit lubrifiant
  8. Installer confortablement le patient en position demie-assise
  9. Préoxygéner convenablement, on peut faire respirer le patient par la bouche sur le circuit comme le décrit Edvard dans son commentaire ci dessous mais le mieux c’est que le patient respire par le nez pour éviter la chute du voile du palais, ou au moins profiter d’une respiration nasale pour basculer le fibro au delà du cavum
  10. Ne pas faire d’intubation fibro sous AG, chute de langue, désaturation garanties, le propofol est interdit
  11. L’astuce majeure pour réussir son intubation au fibroscope est de ne pas confondre le fibroscope avec une gameboy et d’éviter de toucher à tous les boutons, laissez descendre le fibro sans trop le manipuler et souvent ça se passe bien comme ça.
  12. Sédation légère, j’utilise du remifentanil, cible cérébrale à 1 µg/ml pour débuter, maximum à 4. J’ai des collègues plus expérimentés qui préfèrent l’étomidate car la chute de langue est moindre. Je pense que je l’utiliserais plus souvent qu’auparavant pour en avoir discuter avec eux.
  13. La kétamine peut-être utile si le patient tolère mal le geste ou que c’est difficile (20 à 50 mg débloque bien la situation en pratique)
  14. Se coordonner entre le fibroscopiste et l’anesthésiste qui injecte en intra-veineux, je trouve bien de mettre la lidocaïne sur les cordes vocales et de pousser le propofol de façon synchrone. Je pousse le propofol à la main à ce moment là parce que l’AIVOC va faire ça un peu trop mollement à mon goût.
  15. Bien descendre la lumière du fibroscope sous le plan glottique
  16. S’assurer que l’intubation n’est pas sélective, où à risque de le devenir
  17. Se méfier des fuites en augmentant un peu la pression dans le ballonet car on utilise une sonde plus étroite pour passer par la fosse nasale, de façon connexe, éviter ventilation en circuit fermé strict
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Le concept de dégénérescence

Après ma lecture du livre de Steven Laureys, je me suis remotivé pour lire un peu de neuro. J’ai notamment essayé de comprendre un peu mieux comment fonctionnent les drogues d’anesthésie. N’attendez rien de moi, je n’ai rien compris.

Par contre, de digression en digression, je suis arrivé à des lectures sur le concept de dégénérescence développé par Gerald Edelman.

La dégénérescence dans cette nouvelle acception c’est le fait que des structures différentes ont la même fonction. L’exemple le plus connu c’est le code génétique. Des codons différents codent pour le même acide aminé. Il existe 64 possibilités de codons pour 20 acides aminés à coder et quelques codons “spéciaux”. Par exemple la phénylalanine est codée par UUU ou UUC.

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l’anesthésiste est un magicien

L’anesthésie, on ne sait pas comment ça marche, mais ça marche toujours.

— Moi

Je vous laisse méditer là dessus, bonne semaine à tous.

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Un si brillant cerveau

Le podcast de La Tête au Carré accompagne parfois mes footings. L’autre jour, j’ai écouté leur émission consacré au coma ayant pour invité le Pr Steven Laureys de l’Université de Liège. Dans mon métier, je plonge tous les jours les patients dans un coma pharmacologique et aussi paradoxal que ça puisse être, je ne comprends pas tellement ce qui se passe dans le cerveau grâce à nos produits (Vous pouvez essayer de lire cet article du NEJM pour y voir plus clair). Il y a beaucoup de connaissances et d’applications pratiques sur l’influence des drogues d’anesthésie sur le coeur, le poumon ou les muscles mais on nous parle très peu du cerveau dans notre apprentissage.

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La leptine

Je ne comprends rien du tout aux hormones de régulation du métabolisme et de la prise alimentaire. Du coup, j’ai décidé de prendre le taureau par les cornes et de lire sur le sujet. Voici en quelques lignes ce que je retiens de mes lectures sur la leptine.

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La douleur chez le sportif

On entend souvent dire que les sportifs sont des masochistes. Je ne suis pas d’accord. Je trouve ça difficile de s’entraîner intensément, et je ne « kiffe » pas me mettre en difficulté. Ce que j’aime c’est avoir le courage de sortir de ma zone de confort. Ainsi je me rends compte que les contours de cette zone sont flous et que je peux aller bien plus loin que je ne pense. Se dépasser dans le sport est un formidable moyen de construire de la confiance en soi. Rien que ça justifie le fait de se lancer dans de l’entraînement qui me pousse dans mes limites.

La Tête au Carré, émission que j’aime bien, a traité récemment de la douleur chez le sportif en s’appuyant sur un reportage de Radio France.

J’ai apprécié l’approche avec un focus important sur les techniques mentales pour gérer la difficulté de l’effort intense. Je crois que c’est vraiment un sujet passionnant qui peut être extrapolé à beaucoup d’autres situations. Allez donc écoutez, c’est sympa et on comprend bien que lorsque le sportif dit qu’il « veut se faire mal » c’est surtout une expression pour dire qu’il sort de sa zone de confort, je ne crois pas qu’il y ait une recherche de phénomènes physiques douloureux. Vraiment pas.

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Un cas difficile

On vient de me proposer un patient pour une chirurgie ORL carcinologique lourde (pas d’alternative autre que l’abstention thérapeutique) Il y aura une trachéo en post-op.

Le patient à 62 ans.

Par mis ses antécédents je retiens :

* cardiopathie dilatée (VG 74 mm, FE 35%, OG 42 mm, IM 2, PAPs 35, anévrysme paroi latéral VG)

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Crico

Contrôle des voies aériennes par une cricothyroïdotomie + jet-ventilation à haute fréquence pour une sténose de la filière laryngée sus-glottique d’étiologie rare. L’objectif était de pouvoir faire une micro-laryngoscopie en suspension +/- un traitement endoscopique par laser. La filière a été évaluée comme très précaire juste avant en naso-fibroscopie (environ 4 mm de diamètre.)

Longue préoxygénation en position proclive. Repérage de la membrane crico-thyroïdienne. Anesthésie locale du point de ponction. Rémifentanil en AIVOC pour la sédation.

Attention cette vidéo peut choquer un public non averti.

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Accélération de la révolution cardiaque

bang !

Les athlètes jaillissent de la ligne de départ. Les muscles réclament brutalement de l’oxygène et la pompe cardiaque s’accélère pour propulser le précieux oxygène vers les muscles.  Au paroxysme de l’exercice, le débit cardiaque peut atteindre 40 litres par minutes !

Quels sont les grands mécanismes qui pourvoient à multiplier le débit cardiaque ?

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Dépistage des pathologies cardiaques chez le sportif entre 35 et 65 ans

Larry Creswell, triathlète et chirurgien cardiaque aux US, a publié sur son blog une lecture d’une étude sur le dépistage des athlètes amateurs.

Presque 800 athlètes ont été examinés, leur ECG a été analysé et une biologie simple (cholestérol total et glycémie à jeun) a été prélevée.

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Microbiote, métabolisme et troubles du comportement alimentaire

L’intestin est un négligé. Ça fait longtemps que je le pense (cf aussi ici). Et chaque fois que je vois mes collègues chirurgiens le découper allègrement j’y pense…