Mon pote Renaud m’a passé un article passionnant du New York Times. Voici le contexte :
Depuis les années 90, de jeunes enfants meurent mystérieusement dans la région de Muzzarfarpur en Inde du nord, dans le Bihar.
Catégorie : médecine
j’écris cette note suite à un article du BJA sur l’insuline que m’a passé Renaud (@essentiel_net). L’idée princeps de cet article est de corriger le dogme selon lequel l’insuline sert surtout à faire rentrer le glucose dans les cellules. Elle remplit bien ce rôle, mais juste “à la marge”, puisque le glucose peut entrer dans les cellules en l’absence d’insuline. En fait l’insuline sert surtout à inhiber tout un tas de process métaboliques. Ainsi, la carence en insuline est plus la perte d’un frein métabolique et le raisonnement médical s’améliore si nous intégrons ça dans la réflexion physiopathologique.
Je viens de lire cette note chez le brillant Litthérateute. Cela m’a donné envie de vous parler de ma façon d’aborder la douleur aiguë. Je suis médecin anesthésiste, la gestion de la douleur aiguë c’est vraiment une part importante de mon métier. Dans l’exercice de ce billet de blog, je me suis concentré sur ce que j’écris, dans le dialogue je ne suis pas une machine, néanmoins, j’insiste quant à l’importance du choix des mots +++
J’aurais pu donner un autre titre pompeux genre « primum non nocere » mais comme j’ai fait espagnol en deuxième langue je vais éviter le latin.
Il y a un sacré paquets de truc en médecine qui sont réalisés dont on pourrait se passer. Le dépistage est un exemple connexe complexe mais très pertinent. Merci à Jaddo d’avoir fait sa dernière note avec son talent habituel.
Moi, je veux juste parler de ce que je rencontre dans mon métier d’anesthésiste-réanimateur. Il y a un paquet de trucs que je vois souvent et je m’interroge quant à notre tendance à intervenir en excès. Nous avons un métier où la physiologie se vit « en live », avec des médicaments puissants aux effets immédiats, nous sommes donc imprégnés d’une culture de l’action. De plus, y’a quand même un paquet de littérature qui nous enjoint à agir vite dans bon nombre de situations médicales comme les urgences vasculaires, les infections, etc.
A côté de ça, je vois bon nombre de fois où nous dégainons, vite, trop vite ? certains outils :
- l’eau et le sel (pourquoi cette obsession des 2 litres de diurèse ? méfiez-vous des excès de chlorure)
- les macromolécules (encore ? seriously ?)
- l’amiodarone (le poumon, la thyroïde, le contrôle douteux de la FC en situation très aigüe : saignement latent, sepsis larvé ?)
- l’atenolol (cf les béta-bloquants c’est pas tout le temps)
- le fer en intraveineux (je n’arrive pas à l’aimer celui-là, c’est un peu irrationnel mais il me crispe)
- les morphiniques en per-opératoire (par crainte de la douleur…)
- les cocktails tramadol-nefopam (les EI valent-ils le coup vis à vis d’une éventuelle diminution de morphine ?)
- l’insuline trop agressivement
- la dialyse en réa quand le patient va planter son rein (cf TBL sur ELAIN vs AKIKI)
- l’hydroxyzine comme une tisane au tilleul
- les anti-épileptiques dès que le patient a une douleur sous morphine
- la nutrition parentérale sans contexte clairement en faveur
- les vitamines, les oligo-éléments dans un glucosé pendant 3 jours
- les vitamines autre que B1 dans la prévention du DT
- de l’IPP prescrit comme un réflexe dans 1000 situations où les patients n’en ont pas besoin
- les aminosides dès qu’une infection pointe le bout de son nez à l’hôpital
et la biologie, parlons en !
- pourquoi faire NFS/TP-TCA a un patient qui a déjà été opéré sans soucis sans manifestations hémorragiques ?
- que faite vous d’une coag post-op chez quelqu’un qui n’a pas fait de catastrophe hémorragique ?
- pourquoi faire une carte de groupe pour une chirurgie où vous transfusez un patient tous les 5 ans ?
Je m’arrête là, vous saisissez l’idée… Je pense qu’il y a un bon paquet de fois où il faut se retenir de dégainer son stylo, surtout pendant le tour de minuit où la réflexion n’est pas toujours au top. Il y a plein de situations où ne rien faire, c’est bien faire. Il y a plein de symptômes qui méritent notre attention mais qu’il ne faut pas confondre avec une maladie (c)celui-qui-sait. Il y a plein de fois où juste attendre à côté du patient est suffisant. Et il y a plein de fois où nous faisons peut-être pire que mieux en prescrivant.
Ainsi, il me parait vraiment important de vous arrêter 30 secondes lorsque vous êtes devant un dilemme de prescription. Interrogez-vous sur votre « impulsion » : habitude ou besoin de donner une réponse (facile) à une question difficile (« je fais quoi ? »).
Bon. Je perçois que ce billet prend un ton moralisateur-à-la-con et je ne m’étendrai pas plus mais je crois vraiment très fort à cette idée que les patients font souvent très bien sans nos prescriptions et qu’il suffit de se laisser un peu de temps et de recul.
Je travaille dans un service qui fait beaucoup de carcinologie en ORL. De fait, je m’occupe souvent de patients qui consomment beaucoup d’alcool régulièrement. Ainsi, lors d’une hospitalisation courte pour des examens complémentaires ou autour d’une opération, ces patients sont à risque de faire des symptômes liés au sevrage alcoolique.
Tout le monde connait le tryptique hydratation-benzo-vitaminothérapie. C’est plus qu’un réflexe ou un tiroir de réponse d’examen, j’ai presque l’impression que c’est un meme car ce truc s’écrit partout et qu’on ne sait plus trop démêler l’attitude rationnelle de l’habitude.
« Je n’ai pas peur de l’opération mais j’ai peur de l’anesthésie, j’ai peur de ne pas me réveiller ! »
Eh bien, je vous félicite ! Vous allez faire face à un truc inhabituel et votre corps se met en alerte, voilà qui est rassurant pour vous : votre corps marche bien ! Je suis médecin anesthésiste-réanimateur depuis 2009 et j’ai souvent entendu les patients avoir peur de ne pas se réveiller. J’essaye alors en consultation d’aider le patient à s’apaiser. Alors, un billet de blog n’est pas une consultation médicale, mais je voudrais juste partager ici quelques éléments qui aident à faire face à cette épreuve pour vous, patient.
La ventilation spontanée normale
En ventilation spontanée, lorsque nous inspirons, nous créons une petite dépression dans notre thorax qui attire l’air de l’extérieur vers nos poumons. L’expiration est neurologiquement l’inhibition de l’inspiration. L’effort inspiratoire s’arrête et le thorax et ses poumons se rétractent “passivement” via les forces élastiques du système. À la fin de l’expiration, la pression dans les voies aériennes est nulle. À cet instant très précis, la pression dans les voies aériennes est égale à la pression atmosphérique, il n’y a pas de flux d’air entre l’extérieur et les poumons. À ce moment, le volume dans les poumons est appelé la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)
La PEP
La PEP est une pression positive (résiduelle) à la fin de l’expiration dans les voies aériennes du patient.
Dans la majorité des cas, on emploie le terme PEP en signifiant une pression appliquée par une machine sur les voies aériennes du patient. Le patient peut-être réveillé et en ventilation spontanée avec un masque appliqué sur ses voies aériennes ou carrément sédaté, curarisé, placé sous ventilation mécanique via une intubation trachéale.
Lorsqu’une PEP est appliquée au patient, sa CRF est augmentée car des alvéoles restent remplies du fait de l’existence d’une pression s’opposant à leur vidange. Ce volume résiduel est utile pour conserver les alvéoles au-dessus de ce qu’on appelle le volume de fermeture. Le volume de fermeture est le volume critique en deça duquel, l’alvéole se collabe. Lorsque de nombreuses alvéoles se collabent, il y a formation d’atélectasies. Il existe alors des zones de poumons qui ne sont plus ventilées alors qu’elles restent perfusées, créant ainsi du shunt.
La PEP vise à éviter le collapsus alvéolaire et ne sert pas “à réouvrir” des alvéoles collabées.
Un vasoconstricteur puissant peut *aussi* limiter le retour veineux en contraignant fortement les veines ramenant le sang au coeur.
A méditer.
1.
Rothe CF. Mean circulatory filling pressure: its meaning and measurement. J Appl Physiol. 1993 Feb;74(2):499–509.
1.
Butterworth J. Do alpha agonists increase venous return? Anesthesiology. 2004 Oct;101(4):1038; author reply 1039.
1.
Gelman S, Mushlin PS. Catecholamine-induced changes in the splanchnic circulation affecting systemic hemodynamics. Anesthesiology. 2004 Feb;100(2):434–9.
1.
Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. The role of venous return in critical illness and shock-part I: physiology. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):255–62.
1.
Thiele RH, Nemergut EC, Lynch C. The physiologic implications of isolated alpha(1) adrenergic stimulation. Anesth Analg. 2011 Aug;113(2):284–96.
un #marchéparlé
en fait un monologue du velotaf
Voici mes habitudes pour gérer une chute de la pression artérielle lors d’une anesthésie générale sans contexte particulier.
Première chose : la chute de la pression artérielle lors d’une anesthésie générale ça s’anticipe. Pour moi quatre facteurs contribuent à maintenir la pression artérielle :
Deux discussions coup sur coup sur le même sujet, c’est une invitation à écrire un billet de blog. Mon laïus était prêt à se dérouler dans ma tête : je ne fais pas d’obstétrique, j’ai lu un article qui suggérait une baisse de l’oxygénation cérébrale, micro vs macrocirculation, la néo c’est de la merde, bla-bla-bla.
Et puis, au hasard d’un moment de glandouille, j’ai lancé un pubmed sur la phenylephrine (dci de Néosynéphrine) et j’ai commencé à me poser des questions. J’ai véritablement découvert quelques trucs qui changent ma vision des choses. Ainsi, je peux vous faire la double conclusion dans l’intro : bloguer m’a obligé à remettre en question mes dogmes et la littérature sur ce sujet est une bonne illustration que camper sur ses positions, c’est un peu con.
Aujourd’hui, en sortant de garde, j’ai posé cette question sur Facebook : « Sondage du dimanche matin : peut-on tout faire au remifentanil ? ».
Lors de la garde, j’ai fait deux blocs urgents pas compliqués en utilisant le remifentanil comme morphinique. Une première fois pour une chirurgie urologique simple et l’autre fois pour un saignement sur une paroi abdominale fraîchement opérée. Le deuxième cas justifiait une séquence rapide et j’ai utilisé le remifentanil pendant l’induction.
J’utilise de plus en plus le remifentanil pendant les gardes. Je remarque qu’en anticipant correctement l’analgésie les patients ont eu des réveils confortables (NPDMM* comme on dit sur Twitter.) La peur de la douleur est un truc qui gêne la réflexion sereine autour du choix des morphiniques ou de l’analgésie post-opératoire à mon avis.
Bonjour tout le monde,
Vu que l’on mentionne l’aéronautique ici, je vais apporter quelques points de l’intérieur.
Pilote de ligne moi-même, je vais tacher d’expliquer deux-trois fondamentaux de notre profession. Il n’est bien sur ici aucunement question de donner des leçons à qui que ce soit, mais simplement d’expliquer certains outils que nous appliquons au quotidien dans notre profession. Je vais tacher de structurer mon propos afin de rendre cet article le plus clair et compréhensible possible. Je remercie l’auteur de ce blog pour la tribune qui m’est offerte ici.
Je viens de terminer le chouette recueil d’histoires de patients de Milton Erickson, pionnier dans l’utilisation de l’hypnose en psychothérapie.
Je vous livre deux petites histoires que j’ai bien aimées et je vous encourage à lire ce livre.
Sidney Rosen, élève d’Erickson, qui commentent les histoire rappelle en conclusion de cette histoire une citation de Paracelse : « Tel que l’homme s’imagine être il sera, et il est ce qu’il imagine ».
Une autre histoire qui m’a marquée :
Bonne journée !
Le livre est disponible ici par exemple.
Source : IT ALL STARTED WITH A PLUNGER |
Thomas du blog Scancrit.com m’a proposé de faire le résumé d’un article sur la physiopath’ de l’arrêt cardiaque après que je lui aies envoyé.
L’exercice était difficile pour moi car je dois bien avouer que l’arrêt cardiaque est une thématique que je ne maîtrise pas bien (et qui ne m’a pas passionné par le passé)
J’ai appris plein de choses en lisant cet article, et Thomas a été d’une grande aide pour rendre le texte english-proof.
Catégories
Aéronautique et anesthésie
Nous avons à la fac un mannequin haute-fidélité. C’est un outil formidable pour apprendre et réviser des situations d’urgences en anesthésie-réanimation. Je passe sur l’imbroglio financier qui fait que la Faculté facture la prestation (gérée par un PU-PH, un PH et un IADE) chère et que ces sessions sont toujours sponsorisées par l’industrie. J’ai assisté à une partie du débrief d’une séance et il s’est avéré que c’était vraiment super pour optimiser le travail en équipe. L’acronyme ACRM pour Anesthesia Crisis Management me restera en tête.
Je travaille dans un service qui fait beaucoup d’endoscopies ORL et de chirurgie endolaryngée. J’aimerais partager avec vous ce que mes collègues m’ont appris sur l’anesthésie de ce type de chirurgie.
#confusion
L’histoire des 17 chameaux m’a été raconté par un formidable formateur en hypnose et en thérapies brèves : Yves Doutrelugne.
Mon esprit « cartésien » a tout de suite été embrumé par cette histoire. Et puis, j’ai su arrêter de réfléchir et j’ai retrouvé un esprit d’enfant. Il est bon parfois de se laisser partir dans des mondes imaginaires. Laisser des rêveries passer dans la réalité est une source de bonheur pour moi. C’est une première conclusion que je tire de cette histoire.
Ensuite, cette histoire peut être une métaphore du soin. On apporte une plainte, un problème à un sage qui doit la résoudre. Le sage a aidé à résoudre le problème. Il a donné et il a repris. Finalement, le bilan est neutre. Intéressant, non ?
En m’appuyant sur la lecture d’Endurance Training – Science and Practice d’Inigo Mujika, je vous résume ici les adaptations physiologiques à l’entraînement en endurance.