Je sors de garde. Je suis explosé et pas très objectif mais je tiens à vous raconter à chaud, en quelques mots, l’histoire de deux patients dont je me suis occupé cette nuit avec mes collègues.
Dès l’arrivée en garde, appel de l’interne de chirurgie :
« – hello, on a reçu un appel de la clinique de Belleville-de-périph’. Une dame a fait une perforation de l’oesophage pendant une ETO.
Hello,
j’ai retrouvé les fiches que j’avais faites il y a bientôt… huit ans pour l’ECN. Il y a probablement des choses à mettre à jour, dires le moi !
https://docs.google.com/folder/d/0BzS0E5yfWgyvWHJhTXRUOUR0TVE/edit
Au programme : hyponatrémie, maltraitance, SEP, AES, etc.
Je ne reçois plus depuis plusieurs mois les visiteurs médicaux. Lorsque j’étais CCU/AH j’avais quelques domaines de prédilection comme la nutrition artificielle et j’ai été assez largement « courtisé ». Ces deux années ont servi à nourrir ma réflexion qui a été largement inspirée par mes confrères sur Twitter, membres du Formindep pour quelques uns. Ce billet vient après plusieurs semaines car ça m’exaspère de répéter mes justifications. Ainsi je préfère sereinement écrire une note sur le sujet.
Les lectures phares de cet été ont été pour moi : La Revanche du Rameur de Dominique Dupagne, Interdire le Tabac : l’urgence de Martine Perez et 1Q84 de Haruki Murakami.
Ca y est ! mes amis médecins généralistes blogueurs ont publié leur propositions pour une Médecine 2.0.
J’espère que ce texte sera entendu
Je continue ma série de fiches de cuisine avec la description de ma pratique de l’induction anesthésique pour de la chirurgie viscérale. Ici la description de la majorité de mes inductions pour un patient « classique » en chirurgie digestive majeure.
Aujourd’hui j’ai fait une journée à thème j’arrête l’esomeprazole qui coule dans les veines des 3/4 des patients en post-op de chirurgie digestive. Les internes de chir (que j’adore) m’ont regardé avec des yeux de merlans frits genre « i’ va pas mourir d’un ulcère dis ? »
J’espère que non. Voilà quelques pistes pour réfléchir à deux fois avant de prescrire un IPP non justifié :
(NB, la FDA a même lancé une alerte sur le risque de pneumonie avec les IPP)
update : IPP et insuffisance rénale aigüe par là
en passant
tiens encore un petit coup de pied dans les roubignoles des IPP https://t.co/Ty1MTAiEAD
— nfkb (@nfkb) September 19, 2016
La prémédication à visée anxiolytique et/ou sédative pour une chirurgie relève plus de l’habitude que de critères solides. Soit.
Voici mes pratiques.
Sédation et anxiolyse
Je viens de recevoir ce mail :
« Je suis en DCEM4 et je viens de passer l’ECN ( et d’avoir les résultats).
Je me permets de te contacter car je pense me tourner vers l’anesthésie-réanimation puis vers la réanimation médicale ou les maladies infectieuses, n’étant pour le moment pas trop intéressé par le côté anesthésie de la spécialité.
A la base je voulais faire un DES de spé med et l’un des deux DESC sus-mentionné mais je n’ai trouvé aucune spécialité médicale m’intéressant vraiment. »
Cette question, je pense que je l’ai tous les ans à la même date 🙂
WARNING ce texte n’est pas à jour, il a été écrit en 2012, il y a depuis de nouvelles recommandations notamment sur le diabète
L’anesthésie est une spécialité ambivalente : anesthésie/réanimation, science/sorcellerie. La pratique médicale en anesthésie est donc à la croisée des chemins entre habitudes et données scientifiques. J’emploie à dessein « habitude »…
La prémédication est la première intervention médicamenteuse du médecin anesthésiste. Elle a plusieurs objectifs : anxiolyse, parfois sédation, lutte contre la douleur, prévenir la douleur chronique, prévenir les nausées/vomissements post-opératoires et stabiliser la physiologie du patient (glycémie, pression artérielle, etc.)
Ce dernier point est presque bien codifié aujourd’hui, en tout cas c’est celui qui fait le plus l’objet de travaux scientifiques. Je rapporte ici ce que je fais dans le cadre de la chirurgie programmée pour des interventions qui durent plus d’une heure où le patient sera hospitalisé. En chirurgie/médecine ambulatoire il faut être plus simple et le mieux est probablement de ne faire aucun changement dans les habitudes du patient.
Ce matin, Dominique Dupagne a partagé un article de Libé traitant de l’influence de la visité médicale. Dans cet article de presse, aucun lien n’était tissé vers le billet d’Atoute.org sur la thèse d’Etienne Froisset.
Je suis frappé par le fait que les médecins croient échapper à l’influence publicitaire. Les études prouvent que nous sommes influençables et influencés par la visite médicale. C’est la raison pour laquelle je la refuse.
Trois gardes. Trois gardes en six jours, c’est trop. Je le sais bien mais souvent ça passe… Là quand les difficultés s’amoncellent sur les trois gardes, sur trois sites différents, la stature médicale se fissurent.
Au fil de la nuit le sentiment de ne pas avoir « LA » bonne idée est d’autant plus désagréable que l’on voit le patient se dégrader à vitesse grand-V. Les IDE rappellent dès que je quitte la chambre, je réexplique, impuissant, j’ai le sentiment depuis le début de la nuit que je ne pourrais rien pour ce patient mais il est jeune et tout le monde s’inquiète. Le lendemain matin, l’oeil du grand chef est difficile à encaisser. Vraisemblablement je quitte la garde en laissant un patient mourant.
Même en décrochant son téléphone, même avec la sympathie des collègues de galère nocturne, la sensation de solitude est bien là.
Alors voilà, je vais essayer de faire comme à chaque fois, me dire que j’ai fait les choses avec la meilleure intention possible, mais ça pèse. Dans quelques minutes, je vais regoûter à l’air du jour, à la vie. Appuyer sur les pédales de mon petit vélo vers ‘m baraque me reconnectera aux miens. J’espère qu’un peu de sommeil gommera le poids sur la poitrine.
L’anesthésie-réanimation est une spécialité vaste, on peut s’occuper de nouveaux-nés comme de vieux déments pour les aider à guérir d’une banale fracture ou d’une perforation de l’oesophage par un ostéophyte. Ca n’est pas facile de trouver sa voie, de savoir ce qui nous fait vibrer dans notre pratique et ce que l’on ne veut pas faire. Et il faut parfois louvoyer avant de trouver le bon cap. Aujourd’hui ça fait un mois que je suis revenu au CHU. Et je suis content 🙂
J’ai mis du temps à comprendre que l’activité médicale que je préférais était ici, auprès des patients opérés de chirurgie digestive « lourde ». Ici, une grande spécificité est l’implication des médecins anesthésistes dans le post-opératoire. Nous tournons dans les services le matin pour suivre les patients au jour le jour que ça soit aux soins intensifs ou en salle « standard ». Le soir, à la contre-visite, on fait la synthèse avec le chirurgien d’astreinte. Cette organisation est contraignante mais je trouve cette activité tellement gratifiante que j’accepte les horaires. Evidemment, le CHU reste le mammouth que l’on connait avec son inertie et ses contraintes hiérarchiques mais j’ai compris qu’en portant le focus sur les points positifs plutôt que les négatifs, on vivait tout de même beaucoup mieux 🙂
Cela a donc été difficile pour moi de me connaitre suffisamment pour trouver ma voie. Dans l’imaginaire médical chirurgical collectif, l’anesthésiste est bien souvent un simple gazier doublé d’un empêcheur de tourner en rond. Ainsi les dernières années j’ai vu mes amis et collègues partir vers le libéral pour associer volume de travail et rémunération et d’autres vers des centres hospitaliers généraux… pour se préparer au libéral 😉 Ici je pense que nous apportons un vrai plus aux patients en les suivants des soins intensifs au service conventionnel. Moi qui ai hésité entre une spécialité médicale et la réanimation j’ai trouvé dans la médecine péri-opératoire un compromis que j’aime.
Semaine d’astreinte. Dimanche après-midi, je reviens pour (re)faire le tour aux soins intensifs et soins continus avec l’interne de garde puis enchaîner sur mes visites préanesthésiques (ouch ! 11 entrées pour demain)
En passant devant la petite cafèt de l’hôpital, juste après la cour des miracles, j’aperçois tout sourire une patiente qui nous a tracassé toute la semaine. C’est une jeune patiente d’environ 25 ans, obèse, qui vient de faire une pancréatite biliaire. Prise en charge tôt, les chirurgiens lui ont fait sauter sa vésicule biliaire. Non sans mal pour nous… patiente difficile, dans ses antécédents on note un syndrome douloureux chronique mal étiqueté , encore un mal qui ne dit pas son nom. Elle est droguée par je ne sais combien de lignes d’analgésiques et d’anxiolytiques mais je n’ai pas l’impression qu’un médecin ou un soignant est finalement réussi à lui tirer les vers du nez… Bref, c’était compliqué. Chaque contrôle biologique ou perfusion était une bagarre intense (et quand il faut tourner dans 5 services différents, une patiente comme ça, on les adore). Elle refusait les actes infirmiers et exigeait à chaque fois la présence d’un médecin, elle a refusé la belle perfusion pratique qu’on lui proposait… Au début de la semaine je me disais : « très bien, voilà la Médecine 2.0 avec le patient qui devient plus acteur dans ses choix thérapeutiques »… mais il faut avouer qu’à la fin de la semaine j’en avais vraiment plein les bottes.
Heureusement l’évolution a été rapidement favorable : elle sort aujourd’hui. Elle sort avec un joli paquet de viennoiseries sous le bras, encore un beau succès thérapeutique !
J’ai de la chance : je n’ai jamais fumé une cigarette de ma vie. J’espère que ça ne me transformera pas en Michael Vendetta. Tout petit on m’a soigné pour une cardiopathie congénitale. On m’a très expliqué très jeune que lorsqu’on a eu un bobo au coeur, il ne faut jamais fumer. Voilà. J’avais une grande épée de Damoclès au dessus de la tête je n’ai donc jamais été tenté. Aujourd’hui le tabac m’embête. Ce qui m’ennuie c’est que je ne comprends pas le plaisir que l’on tire d’une cigarette.
Lorsque je préparais l’ECN il y a un paquet d’items pour lesquels j’avais du mal à m’imaginer des questions… L’item 67 sur l’anesthésie faisait partie de ceux là !
Item 67 : Anesthésie locale, loco-régionale et générale.
Les questions :
« Je passe l’ecn dans un mois, et reste persuadée que la méthodo participe à une grande part de l’écart de points entre les étudiants.
Je voulais avoir votre avis concernant la forme pure: selon vous est-il utile de faire des phrases (sont-elles seulement lues?…) ou plutot répondre par tirets. Faut-il souligner ou écrire les mots clefs en majuscule, quite à ce que les autres ne soient pas lus. Personnellement je comptais souligner mes « têtes de chapitre » et mettre les mots qui me paraissent essentiels en majuscule, notemment les négations (exemple: ains CONTRE INDIQUES, j’ai tjs peur qu’on comprenne l’inverse) »
Voici ma réponse :
J’ai récemment reçu un mail de la part d’un sympathique D2 qui prépare la grande course en sac aka ECN. Ces questions sont tout à fait typiques, ainsi je trouve intéressant de partager avec vous les réponses.
Ce mois ci un édito d’Anesthesiology ouvre une réflexion sur la ventilation des patients endormis bénéficiant d’une ventilation mécanique.
Cet article permet de s’interroger sur les modalités optimales de ventilation mécanique d’un patient aux poumons sains (sujet dont la pertinence équivaut à peu près à de la sodomie de diptère en vol dans 98% des cas) et sur les modalités de réveil. L’auteur se pose un peu en visionnaire. Après une courte explication de texte sur le réveil des patients, il propose de laisser les patients en hypercapnie légère durant les interventions. Les arguments sont plus que minces et non évalués scientifiquement, mais l’auteur a envie de remettre en question les pratiques alors il se lâche ! je me demande sincèrement comment ce genre d’édito passe dans de grandes revues internationales comme ça… S’il suffit de pondre une idée et d’écrire trois lignes invitant la terre entière à changer de pratique, je commence demain.
Peu importe, ça me donne une excuse pour causer du réveil en anesthésie 🙂
Je viens de découvrir le site web du Club des Cardiologues du Sport. Il y a plein de présentations passionnantes sur les sports d’endurance. C’est tout à fait accessible, je ne suis pas tombé sur des discours hyper-techniques, allez y c’est très intéressant !