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Je ne prescris plus d’albumine

^^ CLICK  BAIT ALERT ^^

J’aime l’idée de toujours avoir une explication quand on prescrit  un truc.

Je n’aime pas quand l’interne répond « c’est l’habitude ici » ou « parce que le Dr X fait ça » à ma question sur la justification de sa prescription. (Attention, une habitude de service peut être quelque chose de bien, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit).

Depuis quelque temps, je lis sur l’albumine (comme soluté de remplissage). Franchement je n’ai jamais  été à l’aise pour choisir entre  albumine à 4% et albumine à 20%. Il y a bien sûr quelques situations « claires » en hépatologie. Mais l’hépatologie « médicale » n’est pas tellement de mon ressort. Je verse (ahaha) plutôt dans le périopératoire.

Alors pourquoi prescrire de l’albumine en péri-opératoire ? Recueil de réponses-memes :

  • pour mettre  autre chose quand on a déjà passé plein de cristalloïdes
  • pour remonter l’albuminémie
  • parce qu’on a plus de Voluven
  • pour garder l’eau dans les vaisseaux
  • pour éponger les œdèmes vers les  vaisseaux
  • pour mettre moins de volume de remplissage
  • pour boucher les trous dans le glycocalyx
  • pour transporter les médicaments (furosémide)
  • comme soluté lors d’une plasmaphérèse

Je sais que je peux être jugé présomptueux rien que pour oser supposer des erreurs de raisonnement dans l’espace  public. Franchement, je n’ai pas du tout la réponse à la question « dans quelles situations l’albumine va améliorer le pronostic de mon patient en périopératoire ? » mais je pense que prudence est mère de sureté et que lorsqu’on n’est loin de maitriser ce qu’on prescrit, il faut s’arrêter et aborder le problème différemment.

Une bonne façon d’aborder le problème c’est de lire, encore et encore et de garder un œil critique sur ce que nous faisons. Personnellement, j’achetais bien les idées sur le pouvoir oncotique, malheureusement, lorsqu’on lit sur l’équation modifiée de Starling expliquée et « popularisée » par le Dr Thomas Woodcock (voir aussi ici et , attention c’est velu), on se rend compte que ça ne tient plus la route : les phénomènes d’absorption dans la majorité des capillaires ne sont que très transitoires.

L’albumine baisse dans l’inflammation, il y a probablement des mécanismes adaptatifs en jeu comme rendre disponible des acides aminés (pour le système immunitaire ?), pour de la régulation acido-basique ? Quand est-ce qu’on bascule dans le pathologique qui mérite l’intervention ?

Ensuite, si les colloïdes et l’albumine ont un pouvoir expansif plus élevé que les cristalloïdes, ça serait probablement en pompant de la flotte au détriment du glycocalyx, contribuant ainsi à une plus grande dilution de l’hémoglobine, pas glop.

Il y a aussi des signaux qui laissent penser que l’albumine peut-être bénéfique chez certains patients. Peut-être certains chocs septiques  ? Mais aujourd’hui, je pense qu’il y a beaucoup de remplissage par albumine qui répondent juste à notre envie de *faire quelque chose* sans que ce quelque chose soit clairement positif pour le patient. Et si l’albumine permettait de sauver des vies chez des patients choc septique, j’en doute quand il s’agit d’une administration au bloc au cours d’une longue chirurgie… et le coût d’une solution d’albumine est quand même d’une cinquantaine d’euros !! (100 ml SAC 20% ou 500 ml SAD 4% c’est kif-kif chez moi en terme de prix).

En conclusion, je me vois assez bien freiner encore plus ma prescription de ces solutés dans les mois à venir. A moins que je pige (ou qu’on m’explique, cher lecteur, ne te prive pas de me donner ton avis en commentaire !) de nouveaux trucs pour améliorer le pronostic des patients.

Bonne semaine à tous !

P.S. pour équilibrer ce post voici un article récent conseillé par @rombarthelemy sur l’albumine, le glycocalyx et la microcirculation. (bon l’article est sponso par un équivalent espagnol de LFB : Grifols) https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-020-00697-1

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Mon approche du tabac en péri-opératoire

Ce matin, discussion avec ma super interne sur le tabac en péri-opératoire. Deux remarques sur la feuille d’anesthésie du patient : ne pas zapper cette donnée car c’est utile pour calculer le score d’Apfel et une interrogation autour d’une prescription de Nicopatch par un autre collègue.

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Comment je fais mon induction anesthésique en 2017

Au fil de discussions, d’explications auprès des (e)IADE et des internes, j’ai eu envie de réécrire une note sur ce sujet. Ce billet est un article descriptif. J’aime bien cet exercice car il me permet de comparer dans le temps mes pratiques. La dernière fois que j’avais écrit sur ce sujet, je pense que j’étais beaucoup plus orienté « pharmaco » & co (ahah).

L’induction anesthésique est un moment clé. Je pense qu’il faut se l’approprier, le temps d’échange avec le patient est assez court et le contexte est stressant, c’est donc d’autant plus important d’être focalisé sur le patient. Vous pouvez avoir l’impression que des gens attendent autour de vous mais rappelez vous qu’ils ont besoin que vous ayez fini votre induction pour œuvrer. Vous ne vous ferez donc pas bousculé ! Prenez votre temps. La précipitation se ressent et elle est source d’erreur.

Je pense aussi que nous avons, nous, chefs d’orchestre de l’anesthésie-réanimation, un rôle d’exemplarité à avoir. Ça peut paraître pompeux, mais j’assume. Alors si notre comportement ne ressemble pas à celui d’un chef, je pense qu’il faut travailler à rectifier le tir.

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Allez y mollo sur les vitamines !

Le soluté glucosé avec vitamines, éléments-traces boostés d’un surplus de zinc et de sélénium est un truc que je vois souvent dans les services de chirurgie sans que j’en comprenne le rationnel.

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Ne rien faire c’est bien faire

J’aurais pu donner un autre titre pompeux genre « primum non nocere » mais comme j’ai fait espagnol en deuxième langue je vais éviter le latin.

Il y a un sacré paquets de truc en médecine qui sont réalisés dont on pourrait se passer. Le dépistage est un exemple connexe complexe mais très pertinent. Merci à Jaddo d’avoir fait sa dernière note avec son talent habituel.

Moi, je veux juste parler de ce que je rencontre dans mon métier d’anesthésiste-réanimateur. Il y a un paquet de trucs que je vois souvent et je m’interroge quant à notre tendance à intervenir en excès. Nous avons un métier où la physiologie se vit « en live », avec des médicaments puissants aux effets immédiats, nous sommes donc imprégnés d’une culture de l’action. De plus, y’a quand même un paquet de littérature qui nous enjoint à agir vite dans bon nombre de situations médicales comme les urgences vasculaires, les infections, etc.

A côté de ça, je vois bon nombre de fois où nous dégainons, vite, trop vite ? certains outils :

  • l’eau et le sel (pourquoi cette obsession des 2 litres de diurèse ? méfiez-vous des excès de chlorure)
  • les macromolécules (encore ? seriously ?)
  • l’amiodarone (le poumon, la thyroïde, le contrôle douteux de la FC en situation très aigüe : saignement latent, sepsis larvé ?)
  • l’atenolol (cf les béta-bloquants c’est pas tout le temps)
  • le fer en intraveineux (je n’arrive pas à l’aimer celui-là, c’est un peu irrationnel mais il me crispe)
  • les morphiniques en per-opératoire (par crainte de la douleur…)
  • les cocktails tramadol-nefopam (les EI valent-ils le coup vis à vis d’une éventuelle diminution de morphine ?)
  • l’insuline trop agressivement
  • la dialyse en réa quand le patient va planter son rein (cf TBL sur ELAIN vs AKIKI)
  • l’hydroxyzine comme une tisane au tilleul
  • les anti-épileptiques dès que le patient a une douleur sous morphine
  • la nutrition parentérale sans contexte clairement en faveur
  • les vitamines, les oligo-éléments dans un glucosé pendant 3 jours
  • les vitamines autre que B1 dans la prévention du DT
  • de l’IPP prescrit comme un réflexe dans 1000 situations où les patients n’en ont pas besoin
  • les aminosides dès qu’une infection pointe le bout de son nez à l’hôpital

et la biologie, parlons en !

  • pourquoi faire NFS/TP-TCA a un patient qui a déjà été opéré sans soucis sans manifestations hémorragiques ?
  • que faite vous d’une coag post-op chez quelqu’un qui n’a pas fait de catastrophe hémorragique ?
  • pourquoi faire une carte de groupe pour une chirurgie où vous transfusez un patient tous les 5 ans ?

Je m’arrête là, vous saisissez l’idée… Je pense qu’il y a un bon paquet de fois où il faut se retenir de dégainer son stylo, surtout pendant le tour de minuit où la réflexion n’est pas toujours au top. Il y a plein de situations où ne rien faire, c’est bien faire. Il y a plein de symptômes qui méritent notre attention mais qu’il ne faut pas confondre avec une maladie (c)celui-qui-sait. Il y a plein de fois où juste attendre à côté du patient est suffisant. Et il y a plein de fois où nous faisons peut-être pire que mieux en prescrivant.

Ainsi, il me parait vraiment important de vous arrêter 30 secondes lorsque vous êtes devant un dilemme de prescription. Interrogez-vous sur votre « impulsion » : habitude ou besoin de donner une réponse (facile) à une question difficile (« je fais quoi ? »).

Bon. Je perçois que ce billet prend un ton moralisateur-à-la-con et je ne m’étendrai pas plus mais je crois vraiment très fort à cette idée que les patients font souvent très bien sans nos prescriptions et qu’il suffit de se laisser un peu de temps et de recul.

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une petite réflexion en passant #noradrénaline

Un vasoconstricteur puissant peut *aussi* limiter le retour veineux en contraignant fortement les veines ramenant le sang au coeur.

A méditer.

1.
Rothe CF. Mean circulatory filling pressure: its meaning and measurement. J Appl Physiol. 1993 Feb;74(2):499–509.
1.
Butterworth J. Do alpha agonists increase venous return? Anesthesiology. 2004 Oct;101(4):1038; author reply 1039.
1.
Gelman S, Mushlin PS. Catecholamine-induced changes in the splanchnic circulation affecting systemic hemodynamics. Anesthesiology. 2004 Feb;100(2):434–9.
1.
Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. The role of venous return in critical illness and shock-part I: physiology. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):255–62.
1.
Thiele RH, Nemergut EC, Lynch C. The physiologic implications of isolated alpha(1) adrenergic stimulation. Anesth Analg. 2011 Aug;113(2):284–96.
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Baisse de la pression artérielle au bloc opératoire #recette #réflexes

Voici mes habitudes pour gérer une chute de la pression artérielle lors d’une anesthésie générale sans contexte particulier.

Première chose : la chute de la pression artérielle lors d’une anesthésie générale ça s’anticipe. Pour moi quatre facteurs contribuent à maintenir la pression artérielle :

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je n’aime pas la Néosynéphrine, mais… #inception

Deux discussions coup sur coup sur le même sujet, c’est une invitation à écrire un billet de blog. Mon laïus était prêt à se dérouler dans ma tête : je ne fais pas d’obstétrique, j’ai lu un article qui suggérait une baisse de l’oxygénation cérébrale, micro vs macrocirculation, la néo c’est de la merde, bla-bla-bla.

Et puis, au hasard d’un moment de glandouille, j’ai lancé un pubmed sur la phenylephrine (dci de Néosynéphrine) et j’ai commencé à me poser des questions. J’ai véritablement découvert quelques trucs qui changent ma vision des choses. Ainsi, je peux vous faire la double conclusion dans l’intro : bloguer m’a obligé à remettre en question mes dogmes et la littérature sur ce sujet est une bonne illustration que camper sur ses positions, c’est un peu con.

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remifentanil : de la provocation aux explications

Aujourd’hui, en sortant de garde, j’ai posé cette question sur Facebook : « Sondage du dimanche matin : peut-on tout faire au remifentanil ? ».

Lors de la garde, j’ai fait deux blocs urgents pas compliqués en utilisant le remifentanil comme morphinique. Une première fois pour une chirurgie urologique simple et l’autre fois pour un saignement sur une paroi abdominale fraîchement opérée. Le deuxième cas justifiait une séquence rapide et j’ai utilisé le remifentanil pendant l’induction.

J’utilise de plus en plus le remifentanil pendant les gardes. Je remarque qu’en anticipant correctement l’analgésie les patients ont eu des réveils confortables (NPDMM* comme on dit sur Twitter.) La peur de la douleur est un truc qui gêne la réflexion sereine autour du choix des morphiniques ou de l’analgésie post-opératoire à mon avis.

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de la plicature du tuyau

Je ne comprends pas la mode de la plicature de la sonde d’intubation.

Les sondes d’intubation sortent fonctionnelles de l’usine et je ne vois pas en quoi on arriverait mieux à intuber en pliant la sonde au milieu. Je pense même que c’est le contraire.

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Les béta-bloquants c’est pas tout le temps

Je me souviens bien d’une de mes premières visites pré-anesthésiques en premier semestre. Il s’agissait d’un patient au système cardio-vasculaire abîmé par le temps, la cigarette et un régime chti Deluxe. Peu habitué aux soins médicaux il n’avait pas de traitement. Les publications sur les béta-bloquants en périopératoire fleurissaient à l’époque et je me trouvais malin de réfléchir à une prescription d’un bétabloquant la veille de son intervention orthopédique… aujourd’hui je ne me pose plus ce genre de question, j’ai en effet un peu tendance à me méfier des béta-bloquants en périopératoire.

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Mon ami le potassium

 Le potassium c’est dangereux, c’est un des premiers trucs qu’on apprend en médecine : il ne fait pas bon avoir 7 mmol/l de potassium dans le sang et il faut être très vigilant lors des prescriptions de supplémentation intraveineuse. Une kaliémie (très) élevée tue.

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Cependant je préfère voir le potassium à 4,5 qu’à 3,5 mmol/l sur le ionogramme de mes patients, surtout en contexte post-opératoire. Il y a beaucoup de raisons qui concourent à trouver une hypokaliémie en post-opératoire : dénutrition, diminution des apports oraux, aspiration gastrique, diurétiques, nutrition parentérale, insuline. La renutrition trop rapide peut même aboutir à une hypokaliémie et une hypophosphorémie profonde avec des conséquences dramatiques. Il faut donc être particulièrement méfiant chez les grands dénutris, anticiper et surveiller.

Le potassium est le principal cation intracellulaire. Il est indispensable au maintient de la polarisation cellulaire et le travail de la Na/K ATPase représente probablement à l’échelle de l’organisme une proportion énorme de notre dépense énergétique de repos. Inutile de vous rappeler que le respect de ce gradient électrochimique est utile pour échapper à des tas de dysfonctionnements cardio-vasculaires ou neurologiques. Le potassium est également un cofacteur de la pyruvate kinase, enzyme plutôt utile.

Revenons à nos moutons : la kaliémie « normale-haute ». Pour ça j’essaye d’anticiper les apports chez les patients opérés, j’utilise préférentiellement le Ringer Lactate pendant les blocs, je veille à apporter régulièrement un peu de magnésium et je supplémente volontiers en phosphate dipotassique (contexte d’hypokaliémie/hypophosphorémie) ou en chlorure de potassium (en me souvenant de la chlorémie du patient). Il faut bien se souvenir que le pool potassique de l’organisme est énorme. Ainsi je pense qu’en dehors d’une fonction rénale précaire il est plus efficace d’apporter franchement le potassium (sur l’intervalle correct pour être safe bien sûr). Je retiens qu’il faut approximativement 200  mmol de potassium pour élever la kaliémie de 1 mmol/l chez un patient franchement carencé (attention aux contexte de transfert intracellulaire).  200 mmol d’ion K+ se trouve dans 15g de KCl

Par contre dès que la voie per os est utilisable, hop, potassium par la bouche, plus sécu et tout aussi utile ! De plus la physiologie est bien faite, si l’intestin et le rein sont fonctionnels ils ne se laisseront pas déborder par des apports élevés en potassium per os.

Je chasse donc activement les hypokaliémies qui favoriseraient la constipation, l’arythmie ou la faiblesse musculaire.

Je pense vraiment que la physiologie aime le potassium. Il y a beaucoup de travaux qui s’intéressent au déséquilibre entre les apports sodés et potassiques dans la genèse des pathologies cardio-vasculaires comme l’hypertension. Une alimentation riche en potassium (fruits et légumes) est régulièrement associée à des bénéfices sanitaires dans les études épidémiologiques.

D’autres sujets connexes sont passionnants comme l’utilité du mélange glucose-insuline-potassium (GIK) dans l’ischémie myocardique et les nouvelles pistes du rôle des pompes Na/K dans la régulation du cycle cellulaire. Mais c’est un tout autre sujet…

1.
D’Elia L, Barba G, Cappuccio FP, Strazzullo P. Potassium intake, stroke, and cardiovascular disease a meta-analysis of prospective studies. J Am Coll Cardiol. 2011 Mar 8;57(10):1210–9.
1.
He FJ, MacGregor GA. Beneficial effects of potassium. BMJ [Internet]. 2001 Sep 1 [cited 2014 Jun 4];323(7311):497–501. Available from: http://www.bmj.com/content/323/7311/497.pdf+html
1.
Adrogué HJ, Madias NE. Sodium surfeit and potassium deficit: keys to the pathogenesis of hypertension. J Am Soc Hypertens. 2014 Mar;8(3):203–13. Download
1.
Babula P, Masarik M, Adam V, Provaznik I, Kizek R. From Na+/K+-ATPase and cardiac glycosides to cytotoxicity and cancer treatment. Anticancer Agents Med Chem. 2013 Sep;13(7):1069–87.
1.
Cheng CJ, Kuo E, Huang CL. Extracellular potassium homeostasis: insights from hypokalemic periodic paralysis. Semin Nephrol. 2013 May;33(3):237–47.
1.
Pardo LA, Stühmer W. The roles of K(+) channels in cancer. Nat Rev Cancer. 2014 Jan;14(1):39–48.
1.
Youn JH. Gut sensing of potassium intake and its role in potassium homeostasis. Semin Nephrol. 2013 May;33(3):248–56.
1.
Aaron KJ, Sanders PW. Role of dietary salt and potassium intake in cardiovascular health and disease: a review of the evidence. Mayo Clin Proc. 2013 Sep;88(9):987–95.
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Grossman AN, Opie LH, Beshansky JR, Ingwall JS, Rackley CE, Selker HP. Glucose-insulin-potassium revived: current status in acute coronary syndromes and the energy-depleted heart. Circulation. 2013 Mar 5;127(9):1040–8.
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Emergency intubation in the surgery ward

I work in a tertiary care hospital with a lot of gut surgery. Our surgeons have a dedicated team to oesophageal and upper GI surgery. And these surgeries are prone to respiratory complications. We, anesthesiologists and critical care physicans face the need for intubation in these patients.

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Parler calmement

Micropost.

Je voulais juste partager cette pratique avec vous. Parler calmement permet d’apaiser bien des situations. Lors des inductions anesthésiques j’essaye de multiplier les attitudes rassurantes*. La parole est un outil puissant.

Lorsque j’endors un patient j’essaye de ne parler que le temps de son expiration. Je me concentre sur son thorax ou le ballon et je synchronise ma respiration sur la sienne. Je ne parle que pendant l’expiration du patient. Le débit de parole se fait beaucoup plus lent. Plus calme. On rentre en phase.

Si vous pratiquez des gestes sous locale ou l’Anesthésie essayez, c’est vraiment intéressant !

 

* Postscriptum :

1) On a tous nos moments où l’on est plus moins disponible hein… je ne revendique rien

2) Si Jaddo passe par là, spéciale casse-dédi.

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l’hydroxyzine, c’est pas ma copine

Je n’aime pas l’ATARAX. Rien que le nom m’énerve. Je suspecte le marketing d’être en partie responsable de la grande consommation d’hydroxyzine en ville (avec le P4P qui veut écarter les benzos, alors on retrouve de l’hydroxyzine sur les ordonnances…) et dans nos hôpitaux. Si la prescription en dci était obligatoire, on en verrait peut être moins à tout bout de champ !

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Magnésium et hypokaliémie

Le magnésium est beaucoup utilisé en anesthésie-réanimation. On dispose de deux formes pour une administration IV : le sulfate de magnésium (MgSO4) et le chlorure de Magnesium (MgCl2).

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Les antalgiques post-opératoires, partie 2

Vous l’avez bien compris, l’analgésie loco-régionale est pour moi le moyen le plus intéressant de lutter contre la douleur post-opératoire. Je vais maintenant partager avec vous mes pratiques concernant les antalgiques courants.

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Les antalgiques post-opératoires, partie 1

Dans la suite de mon billet sur les perfusions post-opératoires j’aimerais donner my 2 cents sur les antalgiques post-opératoires. Ma pratique a beaucoup évoluée sur les quatre dernières années. Je suis passé d’une attitude maximaliste à une attitude plus attentiste.

Actuellement j’observe que bon nombre d’antalgiques sont prescrits parce que le médecin anesthésiste (et l’interne encore plus je trouve) craint la douleur de son patient, c’est logique, l’analgésie est un point cardinal de notre métier.

En fait, je pense qu’il faut beaucoup plus évaluer le vécu post-opératoire du patient en commencant par des choses simples quitte à se creuser la tête secondairement. En effet les cocktails larges du type paracétamol-nefopam-tramadol-morphine-ketamine-(gabapentine) apporte un lot d’effets indésirables sous estimés je pense.

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Les perfusions post-opératoires

Je trouve que les prescriptions post-opératoires sont parfois un peu alambiquées. J’aimerais par le biais de quelques billets expliquer ma stratégie pour des prescriptions claires.

En préambule, je rappelle que des prescriptions ça se date et ça se signe. Les voies d’administrations doivent être précisées, il ne doit pas y avoir d’ambiguïté.

Les perfusions post-opératoires

Il faut les limiter au maximum. Tous les traitements peuvent générer de la iatrogénie, y compris les perfusions : erreurs d’électrolytes, hyponatrémie, infection de cathéter, débit trop rapide de nutrition parentérale, etc.

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Je ne reçois plus la visite médicale

Je ne reçois plus depuis plusieurs mois les visiteurs médicaux. Lorsque j’étais CCU/AH j’avais quelques domaines de prédilection comme la nutrition artificielle et j’ai été assez largement « courtisé ». Ces deux années ont servi à nourrir ma réflexion qui a été largement inspirée par mes confrères sur Twitter, membres du Formindep pour quelques uns. Ce billet vient après plusieurs semaines car ça m’exaspère de répéter mes justifications. Ainsi je préfère sereinement écrire une note sur le sujet.