Beaucoup de patients hospitalisés en chirurgie digestive lourde reçoivent un support nutritionnel par voie parentérale. Lorsque toutes les calories sont apportées par voie veineuse, une cholestase peut se développer. La rupture du cycle entéro-hépatique des sels biliaires et la surcharge lipidique sont les principaux responsables. Cette situation peut malheureusement évoluer vers la fibrose et de d’autant plus que la NPT sera prolongée et l’intestin court et non utilisé.
Cholestase anictérique : trop de glucose probablement. Plus de 1000 de PAL : inquiétude +++ !
Cholestase ictérique : trop de lipides probablement (doser triglycéridémie)
Que faire devant une cholestase en nutrition parentérale prolongée ?
1) Chercher une dégradation clinique : sepsis débutant ? toxicité médicamenteuse ? la cholestase pourrait de plus être précipitée par un terrain hépatique défavorable.
2) Réfléchir à une alternative entérale ! Sonde de nutrition en aval d’une fistule (naso-jéjunale), solution chirurgicale via une nouvelle voie d’abord type jéjunostomie ?
3) Vérifier les apports lipidiques, les diminuer drastiquement (0,5 g/kg/jour) voire les arrêter. De même, vérifier les apports glucidiques (sucres transformés en gras si non oxydés)
4) Changer la nature des lipides, apporter des oméga-3, parfois de façon exclusive
5) Diminuer le temps de perfusion de la parentérale, par exemple passer sur 16 heures au lieu de 24 heures
6) Apporter de la L-carnithine pour faciliter la béta-oxydation des AGL
7) Apporter de la taurine et de la choline (work in progress) favorable à la synthèse des acides biliaires
8) Ne pas oublier de rechercher une cholécystite !
9) Réfléchir à moyen long-terme sur un rétablissement de continuité digestive limitant la pullulation microbienne et/ou facilitant la reprise alimentaire et/ou le cycle entéro-hépatique (rétablissement iléo-colique)
10) Décontamination digestive par métronidazole et/ou apport d’acide ursodéoxycholique pour limiter la pullutation microbienne due à la dégradation de l’homéostasie biliaire.
11) Savoir lever le pied sur les oligo-éléments (trop de Mn, Al, Cu dans solutions commerciales) et les vitamines liposolubles (vitamine A)
2 réponses sur « Cholestase en nutrition parentérale totale »
2) Qui la pose? L’endoscopiste digestif (« tu viens faire une pose de sonde entérale avec ton jouet, stp? »), ou sonde lestée/queue de cochon (s’armer de patience!)?
Je ne connais pas beaucoup de situations où l’alternative soit impossible…
4) Tu sors ça d’où?
11) Je suis dépassé…
2) Eh bien ça dépend de la complexité du tableau et la localisation de la fistule par exemple
ex : fistule minime sur une gastroplastie après oesophagectomie : sonde lestée +/- erythro sous controle scopique
ex 2 : fistule après DPC (pancréatico jéjunale au hasard;) ) et pas de jéjuno ça peut être plus complexe de bien passer à travers la gastro-jéjunale
4) expérience pratique locale (surtout en pédiatrie) + littérature médicale qui pointe le bout de son nez (travaux de O Goulet et de V Colomb de Necker)
11) c’est pas un problème majeur