Éviter les nausées vomissements post-opératoires

Ça fait longtemps que je suis attentif au sujet des nausées et vomissements post-opératoires grâce à l’encadrement dont j’ai bénéficié en tant qu’interne. Je pense que c’est un problème assez simple à cerner c’est donc dommage de le négliger.

Vous connaissez le problème, avec les douleurs c’est la principale source d’inconfort des patients après une intervention. Il y a des patients et des interventions à risque, si vous me lisez il est fort probable vous connaissiez le topo, sinon commencez par les recos SFAR 🙂

Quelques points qui méritent d’être soulignés et dont j’aimerais débattre avec vous :

1) Il faut rechercher les facteurs de risques lors de la consultation d’anesthésie et regarder les précédentes feuilles d’anesthésie quand disponibles pour documenter la présence de NVPO (et savoir monter d’un cran la prophylaxie)

2) J’utilise beaucoup plus qu’avant l’AIVOC au propofol. J’ai en tête les conséquences écologiques des gaz anesthésiques et les études qui mettent en doute leur sécurité dans la chirurgie oncologique.(Etude sur propofol et chir carcino) Plus vous utiliserez du propofol en AIVOC, mieux vous anticiperez les réveils. Sur les longues interventions, couplée au BIS/Entropie, je ne me souviens pas de difficultés pour réveiller un patient dans des délais corrects.

3) Lorsqu’il y a eu des NVPO avec une prophylaxie bien menée par le passé ou lorsque je sens les patientes très à risque (migraineuse, otologie, anxiété) je propose souvent hydroxyzine en prémédication et/ou midazolam en prémédication. Ces molécules auraient un petit bénéfice sur les NVPO. Peut être que l’usage de la prométhazine (Phenergan) ou dimenhydrinate (Mercalm) seraient plus en phase avec les (vieilles) recommandations. Les utilisez vous ?

4) Je n’ai pas accès à l’aprépitant mais il faut que je recreuse le sujet, l’utilisez vous ?

5) Je pense qu’une écrasante majorité des patients bénéficient de la dexaméthasone IV dans la procédure d’induction : prévention NVPO, effet analgésique, bénéfice anti-inflammatoire en cancérologie (?), ça serait dommage de s’en passer. Oui il peut y avoir des (petites) conséquences chez les diabétiques, mais je pense que le rapport bénéfices/risques est excellent.

6) Point qui justifie à lui seul ce billet, j’ai basculé ma prophylaxie « de base » depuis quelque temps à dexa+ondansétron. Je préfère éviter le dropéridol en première intention. Un collègue lecteur m’a fait des retours d’expériences mauvaises avec le dropéridol. La revue Prescrire trouve aussi que son profil bénéfice/risque est médiocre, voire mauvais pour les NVPO. Et personnellement, je pense que ça peut accentuer la sédation post-op (je lutte déjà contre en me bagarrant contre les prémés *systématiques) et j’ai déjà vu plusieurs cas d’akathisie. Souvent des jeunes gens opérés d’une chirurgie banale type DDS qui ne tenaient pas en place dans le secteur ambulatoire. De plus, dans mon hôpital, le dropéridol est plus cher que l’ondansétron.

7) Je ne ventile pas systématiquement les gens avant de les intuber. Quand je le fais (suspicion voies aériennes difficiles) je règle toujours la valve « APL » à 20 cmH2O. Quand un patient a présenté des difficultés de ventilation/intubation, je fais vidanger l’estomac de son air par une aspiration.

8) En post-opératoire nous utilisons avec une grande satisfaction l’ondansétron en patch sublingual (SETOFILM). Ça permet une intervention plus rapide que l’administration intra-veineuse et on peut en laisser un de secours au patient (notamment en ambulatoire)

9) Je n’ai jamais utilisé les patches de scopolamine dans la lutte contre les NVPO, le faites vous ?

10) Nous laissons boire la majorité des patients deux heures avant l’opération et j’hydrate en per-op de façon les chirurgies libérales quand il y a un risque de NVPO. Je pense que c’est mineur, mais je le fais.

Je vous conseille cette revue sur le sujet :