Coeur et sport, une synthèse personnelle

Le thème coeur et sport me fascine par l’interrogation entre le normal et le pathologique ainsi que la complexité inhérente à l’étude de situations rares.

Le principal noeud gordien de mes questions est la possibilité que l’activité physique intense et régulière puisse être délétère pour la santé. Mes premiers billets sur le sujet ont été déclenchés par la première étude que j’avais lue à ce sujet qui étudiait l’épaisseur intima-média de la carotide interne de coureurs de marathon vis à vis de leur conjoint. Une lecture en amenant une autre, j’avais découvert le cardiologue James O’Keefe qui pense que l’activité physique peut accélérer l’athérosclérose (sa dernière revue sur le sujet est ici ), la Copenhagen City Heart Study , etc. J’ai été impressionné par ce concept, et ça m’a pas mal travaillé. Aujourd’hui, après beaucoup plus de lectures, je trouve qu’il n’a vraiment pas assez de données pour avancer ça et je trouve son wording embarrassant et anxiogène. Je suis un peu empêtré dans mon biais de confirmation mais quand même je ne comprends pas vraiment ce qui l’a alerté au point d’écrire et de causer autant sur le sujet (ni pourquoi il a eu autant le micro pour raconter ses idées).

Lorsque je réfléchis au thème coeur et sport, je vois surtout deux grands tableaux se dessiner : le dépistage des contre-indications à une activité sportive intense et la compréhension des conséquences physiologiques d’un entraînement important avec au paroxysme les spécificités des sportifs professionnels.

La partie dépistage comprend une part politique et sociétal pour décider à qui incombe le coût des examens et la stratégie de dépistage se décide au niveau étatique et fédéral. Récemment, les certificats d’aptitude au sport ont été revus en France avec une validité du certificat médical portée à 3 ans pour la plupart des sports sous réserve d’un auto-questionnaire favorable. Ce qui est particulièrement compliqué à propos du dépistage c’est la compréhension par le public de l’efficacité de ce dernier et des limites à multiplier les examens.

Tout examen médical que ça soit une auscultation, une prise de sang ou un examen d’imagerie a des caractéristiques qui leur sont propres dans une population donnée. Un examen a une capacité à trouver la maladie si elle est présente et une capacité à écarter une maladie si elle est absente . Et aucun examen affirme à 100% une pathologie si elle présente et aucun examen ne peut vous garantir à 100% que vous n’avez pas une pathologie. Ainsi, avoir un électrocardiogramme normal n’écarte pas à 100% un problème cardiaque. Rassurez vous, on peut quand même se fier aux examens complémentaires pour réfléchir, simplement il faut en connaître leurs limites et c’est l’un des rôles du médecin. Ensuite, l’examen couplé à vos antécédents (personnels et familiaux), votre interrogatoire et votre examen clinique devient encore plus pertinent. C’est pour ça qu’il est couillon d’envisager que l’on puisse consommer des examens de santé sans prescription et encadrement médical. Là où ça devient vraiment compliqué c’est lorsqu’un examen apporte un signe anormal sans qu’on puisse être formel sur le diagnostic, le raisonnement médical pousse alors souvent à faire d’autres examens pour mieux cerner ce signal. Parfois, certains examens sont invasifs et ont des conséquences sur la santé. Par exemple, piquer dans une artère pour aller regarder les artères du coeur avec un produit de contraste expose au risque d’allergie au produit de contraste ou d’hématome au point de ponction, vous voyez l’idée. En plus, ces examens plus complexes ne seront pas forcément rentables vu la rareté des pathologies recherchés. La problématique du dépistage est donc vraiment compliquée  et il faut accepter l’idée qu’un dépistage s’envisage dans le cadre d’une population globale. Pour trouver des maladies rares c’est très compliqué d’organiser un dépistage. La mort subite du sportif a une incidence très faible entre 1/4000 (dans une étude sur des basketteurs US en milieu universitaire) à moins de 1/100 000, ainsi le dépistage a peu de chance d’être efficace et les données actuelles de la science vont dans le sens de l’absence d’un dépistage efficace face à la mort subite du sportif. A titre d’exemple, Florian Zores m’a rappelé l’existence d’une étude parue cet été sur le dépistage de footballeurs anglais . Larry Creswell a fait un chouette billet de blog sur le sujet. On touche du doigt ici la difficulté du dépistage puisqu’il y a eu 8 morts dans cette cohorte de 11168 footballeurs. Parmi eux, 5 ont eu des examens déclarés normaux lors du dépistage et 2 ont eu un dépistage positif et ont continué le sport.

Ainsi, en France, il n’y a pas lieu de réaliser des examens complémentaires en première intention (cf ce site) . La place de l’épreuve d’effort n’est pas claire chez le sujet sain et je pense personnellement qu’il y a un abus de prescriptions de ce genre d’examen par les cardiologues et/ou une demande trop forte de la part des sportifs et de leur médecin traitant. Dans les recommandations, on peut lire des choses un peu sioux du style « à envisager en cas de reprise d’une activité sportive chez l’homme de plus de 40 ans »… je ne m’étendrai pas plus sur le sujet mais je pense qu’il y a matière à réduire des coûts de santé dans notre pays. (Et comme l’explique Florian Zores dans son tweet, les recommandations de la Haute Autorité de Santé sont difficiles à lire.)

Le document HAS sur l'activité physique est imbuvable.
Renvois systématiques aux pages précédentes ou suivantes, flowchart sans applicabilité évidente, pas de synthèse.
La partie sur la motivation (p64) est pas mal cependant
Et un rappel intéressant pour les épreuves d'efforts pic.twitter.com/tgww012N75

— Florian Zores (@FZores) December 9, 2018

En conclusion, il n’y a pas de preuve qu’un dépistage organisé diminue la mortalité des sportifs pendant l’effort. C’est pas facile à comprendre de prime abord mais le risque de multiplier des examens est probablement plus délétère (ex en dépistant des WPW qui vont avoir des traitements endovasculaires) que la chance de sauver quelqu’un. C’est pourquoi il n’y a pas d’examen complémentaire systématique à faire en France avant d’envisager de pratiquer du sport en compétition pour une personne lambda. S’il s’agit d’une personne ayant déjà des soucis de santé précis, alors on sort du cadre du dépistage de masse. Encore une fois en médecine, je pense que la priorité est au dialogue avec le patient pour expliquer, rassurer et donner des consignes en cas de difficultés. Un examen complémentaire OK n’est pas un feu vert absolu. Il faut louvoyer, s’adapter, individualiser les décisions.

A propos des conséquences d’une activité sportive d’endurance, commençons par une chose grave : la mort. Quelles sont les données sur la mortalité liée aux sports d’endurance ? Il est difficile d’avoir des chiffres très précis mais j’ai estimé en croisant les lectures que dans la population générale la mortalité d’origine cardiaque du fait du sport ) serait à moins de 1/100 000 habitants par an (0,4/100000 coureurs dans un registre parisien récent ). Il y a entre 500 et 1000 personnes par an qui meurent subitement en faisant une activité sportive en France. Pour mettre ça en perspective, la mortalité par accident de voiture en France est de 7,8/100 000 (un mort toutes les 3h) et la mortalité par suicide (1ère cause de mortalité entre 30 et 39 ans) est de 21 pour 100 000 (plus d’un mort par heure sur le territoire national !) .

Il y a de multiples preuves que l’activité physique a un effet bénéfique  sur bons nombres de facteurs de risques : amélioration du bilan lipidique, baisse de la pression artérielle, augmentation de la sensibilité à l’insuline, amélioration de l’humeur. Alors la question numéro un qui subsiste c’est pourquoi il y a une augmentation du risque de mourir subitement dès lors qu’on fait un effort ?

La première raison est l’existence de pathologies cardiaques sévères n’ayant pas été dépistées auparavant, certaines rares pathologies s’expriment plus lors de l’activité physique comme la dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD) ce qui peut expliquer leur découverte à l’occasion d’un évènement grave. L’autre grande pathologie pourvoyeuse de mort subite est la cardiomyopathie hypertrophique génétique (CMH). Après 35 ans, c’est la pathologie coronarienne (infarctus du myocarde) qui est largement en tête des étiologies.

Ensuite, bon nombre de sportifs ont démarré une activité sportive tardivement, utilisant le sport comme un moyen de contrecarrer d’éventuels problèmes sanitaires (lutte contre le tabagisme et la sédentarité, amélioration de la sensibilité à l’insuline, etc). L’athérosclérose étant un processus plutôt long, démarrant dès l’enfance, il est tout à fait logique qu’un sportif d’âge mûr se lançant sur de longues distances à pied puissent le faire en étant porteur de lésions coronariennes asymptomatiques qui pourront se décompenser pendant un effort intense. D’ailleurs dans les cohortes 1 Million Women Study , la cohorte danoise ou dans l’étude de Möhlenkamp sur les marathoniens , cette limite est souvent évoqué : le sportif commencerait ses entraînements alors qu’il est déjà porteur de lésions coronariennes (beaucoup de fumeurs ou ex-fumeurs dans ces cohortes, de facto à très haut risque), dès lors ça n’est pas particulièrement le sport qui accélérerait la physiopathologie mais le sport catalyserait la découverte en augmentant la demande myocardique en oxygène.

Cette explication ne satisfait tout le monde puisque des auteurs ont trouvé que des sujet pratiquants les sports d’endurance peuvent avoir un CAC score plus élevé que des sujets appariés sur l’âge et les facteurs de risque n’ayant pas la même activité sportive . Le score CAC résulte d’un examen qui étudie via un scanner (examen de radiologie) la quantité de calcifications dans le réseau des artères coronaires. Classiquement un CAC score élevé traduit plus de calcifications et donc potentiellement un processus athérosclérotique plus avancé . Mais cette affirmation a ses limites. Ainsi, toutes les plaques d’athérosclérose ne sont pas égales entre elles, et certaines plus fragiles seraient plus à même de se rompre et de causer un infarctus du myocarde. Chez le sportif, les plaques, lorsqu’elles sont trouvées par le scanner des coronaires, seraient plutôt des plaques stables, consolidées par des dépôts calciques. D’ailleurs, les statines sont connues pour avoir un effet stabilisant de plaque passant une calcification accrue de celles-ci. En plus, la course à pied est connue pour augmenter la sécrétion de parathormone (PTH), hormone contribuant à augmenter le taux de calcium sanguin. Ainsi, il se pourrait qu’il existe une plus grande disponibilité du calcium chez les coureurs, avec pour lien plus de calcifications sur les vaisseaux. Ensuite, même avec un CAC score élevé, si le sportif est capable de faire plus de 10 MET d’effort (soit courir au point d’être essoufflé, à peu près autour de l’allure marathon) le pronostic est très bon comparé à ceux qui n’en sont pas capables . BD Levine, un cardiologue connu pour avoir plusieurs fois commenté ce sujet pense qu’il n’y a pas de pronostic différent chez les coureurs réguliers ayant un CAC élevé et il devrait utiliser prochainement les données de la cohorte Cooper Clinic Longitudinal Study pour corroborer ses propos (communication personnelle < ça fait chic hein).

On peut lire à peu près les mêmes débats à propos des rehaussements tardifs (LGE en anglais) retrouvés chez certains sportifs asymptomatiques sur des IRM cardiaques . On ne connait pas aujourd’hui le pronostic des porteurs de ces images : idem ou moins bon ? nous sommes en attente de travaux prospectifs plus lourds. On ne sait pas quoi faire de ces images et on ne peut pas leur associer un pronostic particulier. Il y a simplement un drapeau orange qui se lève si la topographie des lésions est compatible avec une pathologie coronarienne auquel cas il conviendrait vraisemblablement de pousser les explorations pour objectiver une coronaropathie à risque de décompensation. Et, chez des sportifs de haut niveau/professionnels ayant eu des anomalies sur l’ECG et ou des troubles du rythme, les rehaussements tardifs seraient là carrément un drapeau rouge .

La deuxième question qui vient après la possibilité de mourir subitement pendant un effort est la possibilité de développer des pathologies cardiaques chroniques à cause d’une activité sportive d’endurance. Le principal problème serait la genèse d’arythmies. Il convient alors de distinguer les troubles du rythme « bénins » et les troubles du rythme graves, mortels en quelques minutes (on se rapproche alors du sujet de la mort subite).

Il paraît aujourd’hui bien établi que les sportifs pratiquant longtemps une activité d’endurance poussée sont plus à risque de faire de la fibrillation auriculaire. J’ai écrit un billet à ce sujet. Ce trouble du rythme est ennuyeux mais il n’obère pas le pronostic vital à court terme.

Ensuite, il existe quelques très exceptionnels cas de sportifs développant des troubles du rythmes graves à type de tachycardie ventriculaire. Pour le cardiologue spécialisé André La Gerche, il pourrait exister un spectre de pathologies ressemblant à la DAVD sans en avoir le substratum génétique chez des sportifs très avancés (15 à 40h de sport hebdomadaire). Il rapporte le cas d’un cycliste professionnel dont les adaptations cardiaques dépassaient le cadre du coeur d’athlète selon son équipe. Ce sportif d’abord rassuré par d’autres cardiologues a ensuite été conseillé par l’équipe de La Gerche d’arrêter le sport professionnel. Malheureusement le patient pour qui le sport est toute sa vie, y compris son gagne-pain voit son monde s’effondrer à l’occasion d’une telle annonce… il a décidé de poursuivre et il est décédé à l’entraînement. Il y a probablement une poignée d’athlètes concernés par ce genre de problème sur la planète. Mais il reste très violent et difficile de comprendre que des athlètes si bien suivis et conseillés puissent encore mourir devant les caméras comme le pauvre Michael Goolaerts lors de Paris-Roubaix 2018. Notez au passage que les produits dopants sont difficile à impliquer dans ce genre de drame. D’une part parce que les produits connus sont peu pourvoyeurs d’arythmies graves, ensuite vu la probable forte consommation de produits dopants dans le sport de haut niveau, j’imagine qu’il y aurait plus d’accidents si ces derniers étaient fortement toxiques pour le coeur.

Tout ceci marque les esprits et il faut faire attention aux biais cognitifs. L’athlète est le stéréotype du sujet du sain à nos yeux, le fait que dans de très exceptionnels conditions ils puissent souffrir d’une maladaptation à un entraînement poussé existe malgré tout. Chez des pratiquants moins avancés, je répète que le sport bien qu’excellent pour la santé n’immunise pas contre des pathologies comme l’athérosclérose. Cette dernière progresse sur des dizaines années avec une physiopathologie complexe que le sport ne peut enrayer.

Pour rassurer le public pratiquant des sports à des volumes élevés, BD Levine montre dans la controverse de Circulation de 2014 que les sujets âgés qui ont pratiqué sur le long terme des sports d’endurance ont une compliance cardio-vasculaire comparable à des sujets plus jeunes de plusieurs années. Il y a même des données sur des sujets de 70 ans qui ont une « souplesse » de leur coeur et de leur aorte comparable à des sujets de 40 ans ! Et de plusieurs cohortes de sportifs de haut niveau montrent une survie améliorée par rapport à leurs concitoyens (avec plusieurs biais, mais tout de même si le sport intense tuait largement, il y aurait une hécatombe parmi les olympiens)

Les sports d’endurance restent un excellent moyen d’entretenir sa santé, faites du sport si vous aimez ça ! Quelques conseils pour augmenter votre sécurité :

• écoutez vos symptômes
• sachez vous reposer régulièrement (de l’importance du sommeil +++)
• consultez au moindre doute
• formez vous aux premiers secours, parlez en autour de vous et révisez régulièrement (une bonne résolution pour 2019 ?)
• pratiquez en groupe
• pour un grand défi choisissez une grande course médicalisée
• Vous pouvez également discuter avec votre médecin traitant d’une éventuelle prise d’aspirine avant une grande compétition (semi-marathon, marathon) si vous êtes un homme de plus 40 ans .

Si vous êtes intéressé par le sujet, je vous invite à lire la controverse dans Circulation de 2014 : Can too much exercice harm the heart ? avec un tableau pour édité par l’équipe d’André La Gerche  et un tableau contre rédigé par BD Levine et les  lettres en rapport . L’autre superbe revue est de l’équipe hollandaise d’Eijsvogels , je vous la conseille vivement.

UPDATE MARS 2020 : Déclaration de l’AHA sur les conséquences cardio-vasculaires de l’activité physique.

UPDATE AVRIL 2020 : un bon article résumant la problématique sport  et athérosclérose