le cholestérol, arrêtons d’en parler, parlons LDL-P !

« Le cholestérol »

Le sujet cristallise beaucoup d’excès. Excès de prescriptions de biologie, excès de traitements en prévention primaire, excès de story-telling chez les détracteurs , excès de story-telling chez les médecins au départ.

Par contre, je ne pense pas qu’il y ait un excès de réflexion et de compréhension autour du sujet si complexe du « cholestérol » comme facteur de risque cardio-vasculaire et comme rouage dans la physiopathologie de l’athérosclérose.

Mais que vient faire un billet de blog d’un anesthésiste dans le bazar ? comment ne pas ajouter de bruit au bruit ? Mon intérêt pour le sujet étonne plus d’un et je me souviens d’un confrère MG qui m’a fait des yeux ronds lorsque je discutais du sujet à table : « mais qu’est-ce que t’en as à faire toi du cholestérol ? ».

C’est vrai qu’au quotidien je ne suis pas concerné par le sujet, je m’occupe de patient pour des soins aigus et je n’introduis pas de médicaments à visée chronique.  Mais, j’aime la médecine et comme le cholestérol est un sujet polémique, ça fait longtemps que j’essaye de comprendre. Vu la complexité du sujet, j’en restais à des notions basiques : les statines ne sauvent pas de vie en prévention primaire, sont utiles en prévention secondaire, le calcul du LDL-cholestérol est un proxy très grossier dans la maladie cardio-vasculaire globale. J’avais fini par écrire un truc sur Quora un jour, plus pour coucher sur le papier ce que je pensais connaitre que pour passer un message.

Le but de ce billet de blog est d’éveiller votre curiosité sur ce sujet très complexe. Il n’y a que la répétition de lectures sur le sujet et/ou l’écoute de conférences, podcasts ou qui permettra de balayer plus amplement le sujet. Et je serais vraiment heureux si vous alliez lire et écouter les podcasts de Peter Attia sur le sujet. (Tous ceux à qui je l’ai conseillé ne l’ont pas regretté !). La série avec le Dr Dayspring, lipidologiste, commence là, le premier épisode parle plus de la biographie du Dr Dayspring que de lipides mais après ça monte en puissance. Plus loin dans le passé, Peter Attia a écrit une série de billets sur le cholestérol, une sorte de cholestérol 101 grâce auxquels j’ai beaucoup appris. C’est par cette série de notes que je vous conseille de commencer, la navigation n’a pas été super bien pensée entre les billets malheureusement. Pour passer d’un article à l’autre, je change l’URL pour voir le numéro de billet ad-hoc https://peterattiamd.com/the-straight-dope-on-cholesterol-part-i/ -> https://peterattiamd.com/the-straight-dope-on-cholesterol-part-ii/ et jusque https://peterattiamd.com/the-straight-dope-on-cholesterol-part-ix/

Ce que j’ai surtout appris c’est que c’est surtout le nombre de particules de LDL (aka LDL-P) ou apparentées (VLDVL, Lp(a)) qui crée le risque cardio-vasculaire. Plus il y a de particules circulantes, plus il y a de risque qu’elles passent dans l’espace sous-endothélial. Ce nombre de particules LDL-P est parfois discordant du calcul classique de LDL-C réalisé via les analyses classiques (le bilan lipidique standard). C’est à dire qu’il n’y a pas forcément un lien linéaire entre une quantité de cholestérol dans les particules de lipoprotéine LDL (LDL-C) et le nombre de particules (LDL-P). C’est probablement d’autant plus discordant que le patient a un syndrome métabolique, c’est embêtant ça non ? Je vois dans cette discordance entre LDL-P et LDL-C une des raisons majeures de l’incompréhension du sujet. Et ça reste un sujet laborieux car le dosage LDL-P n’est pas accessible en routine. Eventuellement, le dosage de l’apoprotéine apoB est un proxy de LDL-P.

Avec mes lectures et mes documentations, j’ai compris que nous souffrions d’un énorme passif dans les erreurs de terminologie. En parlant de cholestérol les médecins ont favorisé les associations cognitives entre gras mangé et athérosclérose, et nous avons sursimplifié le problème avec la polarisation bon et mauvais cholestérol sur les analyses sanguines alors que le sujet est complexe. A nous de creuser le sujet pour mieux le comprendre. Ça concerne énormément de nos patients, le jeu en vaut la chandelle non ?!

UPDATE DEC 2019 : un chouette résumé dans la newsletter de Peter Attia ici.