Comment je fais mon induction anesthésique en 2017

Au fil de discussions, d’explications auprès des (e)IADE et des internes, j’ai eu envie de réécrire une note sur ce sujet. Ce billet est un article descriptif. J’aime bien cet exercice car il me permet de comparer dans le temps mes pratiques. La dernière fois que j’avais écrit sur ce sujet, je pense que j’étais beaucoup plus orienté « pharmaco » & co (ahah).

L’induction anesthésique est un moment clé. Je pense qu’il faut se l’approprier, le temps d’échange avec le patient est assez court et le contexte est stressant, c’est donc d’autant plus important d’être focalisé sur le patient. Vous pouvez avoir l’impression que des gens attendent autour de vous mais rappelez vous qu’ils ont besoin que vous ayez fini votre induction pour œuvrer. Vous ne vous ferez donc pas bousculé ! Prenez votre temps. La précipitation se ressent et elle est source d’erreur.

Je pense aussi que nous avons, nous, chefs d’orchestre de l’anesthésie-réanimation, un rôle d’exemplarité à avoir. Ça peut paraître pompeux, mais j’assume. Alors si notre comportement ne ressemble pas à celui d’un chef, je pense qu’il faut travailler à rectifier le tir.

Avant d’entrer dans une salle d’opération, j’observe. Travaillez à repérer le nombre de fois où vous entrez dans une salle d’opération et que vous ouvrez d’emblée votre gamelle. Ce nombre doit tendre vers zéro.

Je m’efforce de laisser les autres intervenants parler avec le patient et finir ce qu’ils ont à faire (ex checklist).

Puis, je me présente en utilisant mon prénom, mon nom et ma fonction : « médecin anesthésiste ».

Je demande ensuite au patient comment il se sent « ça va ? » et j’écoute et observe la réaction. C’est une première prise de pouls. Si je perçois une forte anxiété, je la reconnais et je le dis clairement : « je vous sens anxieux, que puis-je faire pour que ça aille mieux ? » (et je m’y emploie, il est important de respecter son engagement, si c’est une simple réassurance, le besoin d’aller plus vite ou autre chose : le faire !)

Je lis ensuite la feuille d’anesthésie et je me fais confirmer que la checklist est bien faite : »Michel, est-ce que les vérifications usuelles de sécurité sont faites ? », sinon c’est l’occasion d’un petit « yes set » avec le patient :

« – votre prénom est bien Eliane ? – oui – Votre nom c’est bien Patabert  ? oui – vous êtes bien née en novembre ? – oui -le 1er ? -oui vous êtes bien installée -oui » etc.

Pour la pose de perfusion, j’essaye de me synchroniser instinctivement avec la personne qui pose la voie. Je me place à son opposé, j’attire le regard du patient vers moi, le plus souvent en posant une première question sérieuse, puis lorsque je vois que le cathé s’apprête à affronter la barrière cutanée, je balance brutalement une phrase portant à confusion du style « êtes vous venu à cheval ou en bateau ce matin ? ». Le succès n’est pas garanti, mais le patient sent qu’on a tout de suite fait quelque chose de spécial pour lui. Le message est : « ici, c’est pas comme ailleurs ».

Ensuite, je demande au patient si je peux diminuer la lumière pour « son endormissement ». J’attends son aval. J’ajoute souvent la boutade que c’est quand même plus facile de s’endormir dans la pénombre.

Puis, selon que je vois quelque chose d’évident (profil sportif ou mains orientant sur un métier ou feeling spécial) je pars dessus instinctivement. Sinon, je demande ce que les patients aiment bien faire pour se détendre. Si cette réponse n’a pas le succès escompté, je demande où est-ce qu’ils aimeraient être s’il ne devaient pas être au bloc parmi nous. Lorsqu’on me réponds « rien ou dormir » à la première question, je pars là dessus : « il va falloir ne rien faire mais bien le faire sans toutefois y faire trop attention, etc »

Lorsque j’ai commencé ma conversation hypnotique, je glisse un soupçon de remifentanil (cible cérébrale autour de 1 ng/ml)

Puis, je demande au patient l’autorisation de prendre son pouls.

Au démarrage à proprement parler, j’invite le patient à fermer les yeux tout de suite ou maintenant (choix illusoire). Ceux qui ne semblent pas enclins à le faire, je leur propose de fixer quelque chose en hauteur derrière eux, comme le chapeau de bloc du soignant à la tête (c’est fatiguant de regarder longtemps en l’air, essayez un peu)

Selon les jours et les patients, je suis plus au moins en pacing sur leur respiration, mais je montre toujours que j’ai vu les petits signes qu’ils font (réouverture des yeux, déglutition, etc)

Souvent les internes me disent que c’est compliqué de trouver de quoi parler avec les gens. Cette question me surprend vraiment parce que je trouve ça vraiment hyper facile. Il suffit de poser des questions et d’utiliser la réponse pour relancer. J’aime bien aussi renchérir avec un petit « ça m’intéresse ce que vous dites, expliquez moi -à quoi ça ressemble – comment vous faites -avec qui vous faites ça etc »

J’encourage beaucoup le patient : il respire toujours bien et de mieux en mieux (chirurgie sinusienne, laryngée…), il fait toujours très bien ce qu’il a faire, il est super, tout est nickel, etc. Si ce sont les derniers mots qu’il entend (avant la chirurgie !), tant mieux.

S’il y a des bruits dans la salle, je les utilise tant que faire se peut : je suggère au patient qu’il peut les écouter plutôt que ma voix, qu’il peut s’y intéresser -ou pas, qu’il peut entendre ces bruits, les gens qui travaillent autour de lui pour lui, que tout ça est normal, c’est la vie au bloc opératoire, la vie c’est le mouvement, ça bouge, ça bouge dans le bon sens, ses sens se modifient petit à petit d’ailleurs, etc.

Lorsque j’ai pu glisser les principaux messages que je voulais, je démarre l’injection du propofol (toujours couplé à quelques cc de lidocaïne) tranquillement, en titration. Seulement lorsque l’anesthésie est en place, j’injecte la ketamine et/ou la lidocaïne. J’utilise d’autant plus ces produits qu’il y a un contexte propice à une souffrance morale ou physique. Idem pour la dexaméthasone, toujours après l’anesthésie (rares cas de douleurs périnéales à l’injection de dexamethasone, rationnel = ?? si quelqu’un a une explication, proposez là ici -je n’ai pas cherché).

J’injecte aussi volontiers d’autres anti-émétiques selon le score d’Apfel. J’ai tendance à diminuer les doses de dropéridol vers 0,6 mg, surtout sur les chirurgies courtes ou les petits gabarits parce que j’ai le sentiment que ça puisse donner un peu de somnolence.

Voilà, tout ça peut relever de simple trucs et astuces, mais je vous invite à essayer ne serait-ce qu’une de ces interventions comme la baisse de la luminosité. Changez un petit quelque chose, c’est intéressant ! et proposez moi en échanges vos petites habitudes 🙂

Take Care.