Diabète et production de glucose

j’écris cette note suite à un article du BJA sur l’insuline que m’a passé Renaud (@essentiel_net). L’idée princeps de cet article est de corriger le dogme selon lequel l’insuline sert surtout à faire rentrer le glucose dans les cellules. Elle remplit bien ce rôle, mais juste “à la marge”, puisque le glucose peut entrer dans les cellules en l’absence d’insuline. En fait l’insuline sert surtout à inhiber tout un tas de process métaboliques. Ainsi, la carence en insuline est plus la perte d’un frein métabolique et le raisonnement médical s’améliore si nous intégrons ça dans la réflexion physiopathologique.

Le diabète se définit au quotidien par une glycémie (taux de glucose sanguin) élevé à jeun. Au dessus de 1,26 g/l ou 7 mmol/l mesuré à deux reprises, le patient est diabétique. La question centrale pour comprendre et traiter le diabète est de savoir si la montée de la glycémie est liée à une surproduction hépatique de glucose ou une sous-utilisation du glucose par les tissus périphériques.

 

(j’en profite pour glisser qu’en raisonnant par l’absurde, on devrait tout de suite se demander que devient le métabolisme des tissus qui ne peuvent plus capter le glucose, d’où tirent-ils leur énergie, comment font ils pour vivre ?)

 

Chez la personne saine, la production de glucose correspond à l’utilisation globale du glucose. Il y a un équilibre bien contrôlé entre les entrées et les sorties. Lors d’une prise alimentaire contenant des glucides, le glucose est absorbé via l’intestin, la glycémie du sang portal monte rapidement ce qui déclenche la sécrétion d’insuline par le pancréas pour freiner la production hépatique de glucose (ainsi que la lipolyse et la protéolyse).

 

Chez le diabétique à jeun, la glycémie est élevée, mettons 12 mmol/l. Il y a une utilisation tissulaire du glucose et des pertes. En effet, à ce niveau de glycémie, il existe une élimination rénale du glucose. La glycémie reflète donc un équilibre entre la production endogène de glucose et la consommation+les pertes. Le métabolisme étant comparable par ailleurs, vous voyez toute de suite que la production endogène de glucose est exacerbée puisque la glycémie est élevée alors même qu’il existe un phénomène de pertes urinaires de glucose qui n’existe pas chez le sujet sain. Les analyses de traceurs isotopiques démontrent que la production hépatique de glucose est surtout liée à la néoglucogénèse (fabrication de glucose à partir d’acides aminés et de glycérol).

 

Qui sont les coupables de l’augmentation de la production endogène de glucose ?

C’est surtout le glucagon. Une hormone qui stimule la néoglucogénèse. La carence en insuline entraîne une plus grande production de glucagon.

 

Chez le diabétique non traité, la capture du glucose dans les cellules périphériques (le muscle pour l’exemple) est maintenue (et oui !). Le moyen de prouver ça est en étudiant la clairance du glucose. Le glucose disparaît de la circulation sanguine soit en étant utilisé en périphérie (Cp) soit en passant dans les urines (Cu). En connaissant la production hépatique de glucose (méthode de traceurs isotopiques comme énoncé avant) on peut en déduire la part de Cp et constater qu’elle est élevée ! En effet, les transporteurs de glucose GLUT n’ont pas tous besoins d’insuline pour faire rentrer le glucose dans la cellule et l’effet gradient de concentration facilite même le passage du glucose en intracellulaire.

 

Apporter de l’insuline exogène permet donc surtout de limiter la production endogène de glucose et d’éviter l’emballement de la lipolyse, la protéolyse et la fabrication de cétones. En fait au lieu de parler de contrôle glycémique, il serait peut-être plus judicieux de parler de contrôle métabolique.

 

Ainsi, si je me place dans mon rôle d’anesthésiste, je comprends beaucoup mieux qu’il ne faut pas systématiquement donner une solution de glucose au patient diabétique. Il va très bien se débrouiller tout seul pour fabriquer du glucose ! Le risque d’hypoglycémie à jeun s’anticipe en ne donnant pas les sulfamides hypoglycémiants et en diminuant la dose de glargine la veille. Pour moi, la solution de sérum glucosé à 10% est un médicament à abattre à l’hôpital.