Allez y mollo sur les vitamines !

Le soluté glucosé avec vitamines, éléments-traces boostés d’un surplus de zinc et de sélénium est un truc que je vois souvent dans les services de chirurgie sans que j’en comprenne le rationnel.

Les vitamines et les éléments-traces jouent d’innombrables rôles. Essayer de moduler ces nutriments en espérant appuyer sur un levier précis du métabolisme est illusoire. Les dosages sont compliqués à interpréter car les taux plasmatiques sont difficilement corrélables aux taux tissulaires.

Je n’adhère pas à cette habitude de prescription du cocktail CDZnSe car :

• je suis fâché avec le concept de prescriptions par habitude
• ce cocktail de vitamines et de minéraux coûte approximativement 10 euros
• je ne connais pas de données scientifiques étayant la prescriptions de vitamines en post-opératoire de chirurgie usuelle
• cette prescription entraîne beaucoup de manipulations pour les infirmières
• Ça n’est pas recommandé à ma connaissance
  • Les RFE SFAR/SRLF insistent sur la prescription des vitamines et minéraux en parallèle d’une nutrition parentérale. Le chapitre 8 dédié à cette question ne recommande rien de spécial en cas d’absence de nutrition.
  • Les recommandations canadiennes vont dans le même sens.
  • Les recommandations américaines suggèrent que ça pourrait être bien en réanimation mais ne précise pas le contexte autrement que « specialized nutrition ». Hum. 

Globalement, la problématique de la supplémentation en vitamines et éléments-traces n’est abordée dans les recos que lorsque le patient est grave ou recevant une nutrition parentérale. Il y a vraiment peu d’arguments d’un impact sur la morbi-mortalité chez ces patients. Chez le patient stable, hydraté en post-opératoire en attendant de manger normalement, je pense que le cocktail CDZnSe a encore moins de chances de changer quoi que ce soit à la morbi-mortalité. (Notez que le polytraumatisé, et surtout le brûlé grave sont des rares situations avec des études positives dans ce contexte.)

Ensuite, il y a la problématique de la supplémentation en thiamine (B1). Deux contexte ici : alcoolique dénutri ou état de  choc. J’ai déjà abordé la question de la prévention des complications du sevrage chez l’alcoolique dans une autre note. En gros, 3 jours de B1 en IV, ça suffit, ensuite l’alimentation fournira tout ce qu’il faut. Et puis, il y a le contexte de l’état de choc, où il a été imaginé (et je l’ai volontiers fait) qu’une carence en B1 (relative) pouvait être un facteur aggravant. Un essai récent limite notre espoir sur ce sujet.

Depuis, 2-3 ans, j’observe une envolée des prescriptions de vitamine C en réanimation. J’ai cru comprendre que la vitamine C était utile à la synthèse des catécholamines. Ainsi, il est imaginé que la supplémentation en vitamine C pourrait améliorer l’hémodynamique des patients choqués. Je connais mal la littérature sur ce sujet. Néanmoins, j’ai été témoin d’une complication grave qui m’a bien refroidi sur cette thématique. Des taux plasmatiques élevés d’acide ascorbique peuvent fausser la lecture de la glycémie capillaire. J’ai été indirectement témoin d’un patient faisant une hypoglycémie grave dont le diagnostic a été retardé car la glycémie capillaire était normale. Ainsi, c’est quand même ennuyeux d’avoir un problème si grave suite à une prescription sur laquelle nous manquons de recul quant à son efficacité.

Globalement, je pense qu’en matière de nutrition artificielle, il faut rester simple. La recherche de la magic bullet est un grand classique des biais cognitifs. Il n’y a pas de truc magique en médecine. Par ailleurs, je crois que la Médecine ne se résume ni à l’application rigide de recommendations ni à la prescription par habitude. Ainsi, chacun est libre de prescrire des vitamines ou des éléments-traces à son patient. Néanmoins, avec cette note, je veux rappeler que les données scientifiques sont pauvres et qu’il existe de vrais problèmes pratiques.