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Aéronautique et anesthésie

Nous avons à la fac un mannequin haute-fidélité. C’est un outil formidable pour apprendre et réviser des situations d’urgences en anesthésie-réanimation. Je passe sur l’imbroglio financier qui fait que la Faculté facture la prestation (gérée par un PU-PH, un PH et un IADE) chère et que ces sessions sont toujours sponsorisées par l’industrie. J’ai assisté à une partie du débrief d’une séance et il s’est avéré que c’était vraiment super pour optimiser le travail en équipe. L’acronyme ACRM pour Anesthesia Crisis Management me restera en tête.

Avec les années, la technique n’est plus une préoccupation quotidienne, l’expérience et l’instinct contribuent aussi à un bon devenir du patient. Par contre, face à l’urgence vitale, le temps file vite et je pense que nous avons de la marge pour progresser sur notre communication.

Le PH formateur a évidemment fait des parallèles entre l’anesthésie-réanimation et l’aviation. L’écoute de la bande-son de l’amerrissage du vol 1549 d’US Airways dans l’Hudson est frappante : les intervenants vont droit au but. Mais alors vraiment. Un mot suffit et des solutions d’urgences sont envisagées.

J’ai quelques idées qui me restent après quelques jours à réfléchir sur le sujet. J’espère que vous y trouverez des idées pour vos patients :

  • une CHECK-LIST n’est pas une DO-LIST. Continuons de travailler comme nous savons le faire, puis vérifions que nous avons bien travaillé.
  • apprenons à être plus concis. Message de détresse lorsqu’on appelle un collègue :
    • J’ai un problème (alerte)
    • Je suis dans le bloc B avec une patiente pour « un ethmoïde » (contexte)
    • J’ai une chute de tension inexpliquée (problème)
    • Je t’appelle à l’aide pour réfléchir à plusieurs sur le problème (demande)
  • je rêve d’environnement moins bruyant, des alarmes mieux gérées, n’y a-t-il pas une révolution à faire dans le domaine ? le machine learning ne serait-il pas une solution ici ? Komo à l’aide !
  • nous pouvons aussi étudier la cordialité du personnel navigant commercial pour apaiser un patient ou sa famille (j’ai réappris le pouvoir d’un verre d’eau)
  • faire dialoguer des mondes différents, c’est enrichissant
  • une grande différence entre l’aviation (et son avionique) et l’anesthésie : en médecine, nous passons notre temps à critiquer les mesures que nous obtenons du patient. Notre technologie est tellement peu fiable que j’en suis à penser que c’est scandaleux à notre ère. Qui n’a jamais eu de brassard à pression artérielle qui déconnait avec un obèse ? (et les thermomètres qui ne trouvent l’hyperthermie dans 2/3 des cas, on en cause ?)
  • je passe sur le débat sur le caractère remplaçable d’un anesthésiste par un autre pour la même mission. Il faudrait que j’y consacre un post entier. Perruche a déjà écrit de chouettes choses sur un sujet connexe.

Ce post est dédié à Fred, il comprendra.

8 réponses sur « Aéronautique et anesthésie »

Ce post part un peu dans tous les sens, mais m’inspire quelques remarques.

Je n’ai jamais fait d’exercice sur un mannequin tel que celui que tu décris. Mais je suis très suspicieux envers cette méthode d’apprentissage. Notre connaissance de la physiologie et de la physiopathologie est très parcellaire et la façon dont le mannequin va réagir va dépendre des croyances de celui qui l’a programmé. Nos connaissance à l’instant T sont parfois confirmée, mais parfois infirmées l’année suivante. On va apprendre à raisonner sur des situations caricaturales et non sur la complexité du réel. Or les réponses caricaturales sont rarement les bonnes solutions en médecine, la réflexion, le recul et la mesure sont souvent de meilleurs conseils, même dans l’urgence.

Je comprends par contre bien l’intérêt du « jeu de rôle » imposé par cet enseignement pour apprendre à gérer son stress et prendre le leadership pour ceux chez qui ça n’est pas naturel, apprendre à déléguer des missions précises et mettre en place le travail d’équipe.

Je partage ton analyse sur la partie technologique de notre métier. Il est impensable de voir que les concepts technologiques de nos outils de monitorage qui servent tout de même à maintenir en vie des êtres humains sont complètement dépassés de plusieurs décennies. Les scopes n’ont pas évolué d’un iota en 30 ans, l’exemple du machine learning que tu donnes est frappant. Le moindre smartphone est conceptuellement plus évolué que le plus onéreux de nos appareils de monitorage. Nous nous focalisons sur des joujoux inutiles qui sont de piètres indicateurs (je ne donne pas d’exemple pour vexer personne mais chacun reconnaîtra le sien) alors qu’on devrait exiger des pressions et des débits fiables pour commencer. Quelle entreprise industrielle accepterait de travailler avec des moniteurs qui ont le niveau de fiabilité des nôtres ?

Je reconnais que mon post est mal écrit. Mais tout ça était frais dans ma tête et j’ai profité d’un créneau de liberté durant ma garde de lundi soir… A vrai dire, j’avais même une superbe histoire pour enjoliver tout ça de storytelling mais la confidentialité m’en a empêché. Je te raconterai tout ça en privé, IRL dans l’idéal parce que l’histoire est vraiment longue 😉

Je suis d’accord avec toutes tes remarques. D’ailleurs, ceux qui jouent le rôle étaient bien critiques vis à vis de réponses qui ne collaient pas à 100% avec le comportement d’un patient en réalité. Il faut encore trop d’imagination et le système dépend pas mal du formateur qui travaille en arrière plan pour faire apparaitre des constantes cohérentes avec le thème (ce qui est à la fois un avantage et un inconvénient). On est à des années-lumières de l’aéronautique. Néanmoins, pour tester des situations caricaturales, ça va.

Mais, le vrai enjeu est celui de l’analyse du travail en équipe et de la communication, comment on appelle à l’aide, comment se positionner en leader de la crise, comment gérer ses ressources. On n’apprend jamais ça en Médecine, on se forme « sur le tas », or il y a bien quelques méthodes et/ou astuces qui rendent plus efficaces nos soins pour le patient.
Grâce à la simulation, j’ai personnellement appris
* à me positionner comme leader ou aidant selon la situation. A formuler des demandes clair : JE veux que TOI, Patricia, tu fasses UN mg d’adrénaline en IV maintenant, JE VEUX que TOI, Michel, tu ailles me chercher un anesthésiste en renfort.
* à faire une demande claire par téléphone
* à me servir du chirurgien qui trépigne alors que le patient se crashe à l’induction
* à prendre un peu de recul devant une situation d’urgence
* à évoquer tout haut des hypothèses pour que ma réflexion servent à tout le monde

J’avais mis un exemple dans un vieux billet quand j’étais chef de pique nique avec du lait qui coulait de mon nez http://www.nfkb0.com/2010/12/15/simulateur-danesthesie-chez-draeger/

Pas de problème pour l’IRL, je suis toujours partant du moment que ça passe dans mon planning millimétré…

Pour le reste je te rejoins, même se je trouve que l’apprentissage par « imbibition » de notre système de compagnonnage fonctionne plutôt bien, qu’on a en général acquis les bon réflexes, et qu’on n’a pas de difficultés à se positionner leader dans l’urgence car facilement reconnu par les autres intervenants comme le plus compétent dans cette situation. Même moi qui suis un calme pas particulièrement leader dans l’âme je pense m’en sortir plutôt bien… Quand je vois comment les copains s’en sont tirés pour s’organiser face à l’afflux de blessés le 13 novembre (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1515229), je me dis que notre formation est bonne.

Ce que la simulation apporte en plus, c’est la répétition des situations critiques bien sûr, mais surtout le débrief. On devrait le faire en situation réelle aussi, mais le débrief est vécu comme une accusation ou une remise en cause de son exercice et reste de ce fait difficile à réaliser.

il y a un autre truc auquel j’ai pensé a posteriori : le tutoiement obligatoire dans l’équipe navigant et commerciale. J’ai déjà vécu des difficultés à cause de la crainte que générait un grand patron de chirurgie. Si je me sentais moins écrasé et à son égal, j’aurais eu des actions qui auraient amélioré le pronostic du patient je pense.

Je suis d’accord qu’il ne faut pas laisser s’installer une situation de subordination et que l’asymétrie vouvoiement/tutoiement active nos réflexes de subordination.

Pour ma part je regrette au contraire le tutoiement facile que j’ai laissé s’installer, et même encouragé (« tu peux me tutoyer au nouvel AS ou nouvel IDE »), pensant sûrement inconsciemment que ça faisait de moi un type jeune et sympa. Difficile de renverser la vapeur.

J’ai maintenant une stratégie « neutre » :
– je n’autorise jamais expressément le tutoiement (mais l’habitude est enkysté et les nouveaux me tutoient spontanément au bout de quelques semaines prenant exemple sur les anciens, et puis je suis quand même jeune et sympa 😉 )
– je vouvoie systématiquement les parameds hors du service
– je tutoie tout médecin extérieur au service que me tutoie, fût-il professeur émérite chevalier de l’ordre du mérite (c’est très très difficile, il faut aller contre nos réflexes, mais ça se fait)
– les situations anciennes sont enkystées (je vouvoie certains vieux PU qui me tutoient et tutoie la majorité des correspondants des autres services)

Je serais curieux de savoir s’il y a des données de la littérature sur l’utilisation du tutoiement ou du vouvoiement.

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