Anesthésie pour chirurgie endoscopique ORL #FOAM

Je travaille dans un service qui fait beaucoup d’endoscopies ORL et de chirurgie endolaryngée. J’aimerais partager avec vous ce que mes collègues m’ont appris sur l’anesthésie de ce type de chirurgie.

• Pas d’explorations complémentaires nécessaires en routine (nous ne demandons aucune biologie, à l’exception d’un INR si relais AVK)
• Nous utilisons les règles de jeune habituelles, mais notre vigilance est exacerbée et au moindre doute, nous plaçons le patient à jeun à minuit et on lui conseille un repas léger la veille au soir (les patients ayant une gastroplastie intrathoracique nécessitent beaucoup de vigilance sur ce sujet, j’en parle là et là)
• Prémédication selon l’évaluation en consultation d’anesthésie, souvent de l’alprazolam, parfois rien (chirurgie récurrente)
• Préoxygénation bien respectée
• L’anesthésie démarre lorsque le chirurgien est dans le bloc (cf cette anecdote de polype laryngé)
• Nous utilisons du remifentanil et du propofol en AIVOC, en cible cérébrale
• Nous n’utilisons pas de curare. Pas de combo rocu-sug.
• J’ai pour habitude de mettre deux trois cc de lidocaïne dans le propofol (c’est critiquable, mais c’est ce que je fais)
• Titration de l’anesthésie générale par paliers
• Ma pratique est la suivante :
  • Je commence par mettre une cible autour de 1 ng/ml de remifentanil en guise d’apéro
  • Puis je titre le propofol, classiquement, on navigue autour de 4-5 ng/ml de cible cérébrale
  • Puis j’augmente le remifentanil par palier, je programme 4 ng/ml de cible, puis j’augmente franchement autour de 10 ng/ml si nécessaire
• Je garde un contact avec la main du patient pour tester son tonus. Pendant ce type d’intervention l’anesthésiste reste dans la salle.
• Si le patient fait une bradycardie réflexe (vagal+remifentanil ?), je demande au chirurgien d’arrêter la laryngoscopie.
• J’attends l’avis du chirurgien pour intuber le patient. Certaines chirurgies sont vraiment courte (ex injection bioplastique dans la corde vocale)
• Si une intubation est nécessaire, nous mettons une sonde adaptée au traitement (laser ou pas)
• Parfois, une solution élégante consiste à utiliser une jet-ventilation.
• Si je n’intube pas le patient et qu’il désature, je le reventile gentiment au masque. En limitant la pression d’insufflation à 20cmH20 et parfois avec une pression cricoïde pour éviter de gonfler l’estomac.
• Souvent, je diminue les doses de remifentanil drastiquement dès le début de l’intervention.
• Si la chirurgie a été plus longue que prévue et/ou que les doses ont été importantes, il m’arrive d’intuber après la chirurgie pour sécuriser les voies aériennes et éviter l’hypercapnie.
• Pour une panendoscopie simple, avec un opérateur entraîné, nous utilisons du propofol en titration et du remifentanil en titration IVD (dilution 25 µg/ml). Je commence par 1 à 2 µg/kg. L’utilisation du remifentanil en IVD peut choquer, mais pour ma part, je n’ai pas observé d’évènements indésirables comme une rigidité thoracique ou une bradycardie sévère. Je ne nie pas que ces effets indésirables existent, mais j’ai l’impression que c’est rare.
• Précautions supplémentaires si chirurgie laser :
  • Ecriteau prévenant du danger sur la porte de bloc
  • FeO2 < 30%
  • Sonde dédiée à double ballonet gonflé à l’eau

    

    

  • Grande cupule d’eau et système d’injection prêt en cas de feu local
  • Linge humide sur le visage du patient

Le message important est la coopération entre l’anesthésiste et le chirurgien.

Anesthesia for ENT endoscopic surgery #FOAM

I work in a department with a lot of ENT endoscopies and endolaryngeal surgeries. I would like to share with you what my colleagues have taught me on anesthesia for this type of surgery.

• No explorations (we do not ask for any biology, with the exception of a prothrombine time if coumadine is stopped)
• We use the usual fast rules, but vigilance is exacerbated and when in doubt, we place the patient fasting at midnight and it is advised a light meal the night before (patients with intrathoracic gastroplasty require much vigilance on this subject, I speak here and there)
• Premedication as assessed in consultation, often of alprazolam, sometimes nothing (recurrent surgery)
• Preoxygenation well respected
• Anaesthesia starts when the surgeon is in the OR (see this story)
• We do not use curare. No rocu-sug combo.
• We use remifentanil and propofol in TCI, brain target
• I usually put three cc of lidocaine in the propofol, it is questionable, but it’s what I do)
• Titration of general anesthesia as follows:
• I start by putting a target around 1 ng/ml of remifentanil as an appetizer
• Then I titrate propofol navigating around 4-5 ng/ml
• Then I increase remifentanil in steps, I program 4 ng/ml target and frankly I increase around 10 ng/ml if necessary
• I keep a contact with the patient’s hand to test its tone. During this type of intervention the anesthesiologist remains in the room all the time.
• If the patient make a reflex bradycardia (increased vagal tone + remifentanil?), I ask the surgeon to stop laryngoscopy immediately.
• I wait for the surgeon’s opinion to intubate the patient. Some surgery are really short (eg bioplastic injection into the vocal cord)
• If intubation is required, I put a tube accordingly (laser or otherwise)
• Sometimes an elegant solution is to use a jet ventilation.
• If I do not intubate the patient and that desaturates, I kindly ventilate with a facial bag-mask. I avoid insufflation pressure above 20cmH20 and sometimes ask for cricoid pressure to limit air trapping in the stomach.
• Often, I reduce the doses of remifentanil drastically from the start of the intervention.
• If surgery was longer than expected and / or dosing were important, I intubate after surgery to secure the airway and prevent hypercapnia.
• For a mere endoscopy with a trained operator, I use propofol and remifentanil in direct IV (remi’s dilution 25 mcg/ml). I start with 1 to 2 mcg/kg.
• This use of remifentanil in IV may be shocking, but for my part, I did not observe any adverse events such as chest stiffness or severe bradycardia. I do not deny that these side effects exist, but I feel it is rare.
• Extra precautions if laser surgery:
  Sign warns of danger on the unit door
  FiO 2 <30%
  Dedicated probe double balloon inflated with water
  Great cup of water and the injection system ready in case of local fire
  Damp cloth on the patient’s face

The important message is the cooperation between the anesthesiologist and the surgeon.