Echographie cardiaque & anesthésie générale

Je pense que l’échographie cardiaque est un examen peu rentable pour guider la stratégie anesthésique (versus activité physique du patient). Néanmoins, en médecine périopératoire on est souvent confronté à des résultats d’échographie cardiaque transthoracique. Voici quelques « trucs » que j’ai appris en m’initiant à l’échographie cardiaque :

• oublions un peu la fraction d’éjection. Une FE à 65% chez un patient ne garantit pas du tout que le patient vivra bien les changements de volémie et le remplissage. Les dysfonctions diastoliques peuvent être sous-estimées et le patient peut avoir très peu de marge avant l’œdème pulmonaire. Ainsi lorsque la FE est normale, l’oeil doit immédiatement regarder le flux mitral, le E/e’ et surtout la taille de l’oreillette gauche.
• Il faut se méfier d’une FE élevée chez la personne âgée. Ça traduit souvent un état hyperkinétique pas catholique.
•  la taille de l’oreillette gauche est l’hémoglobine glyquée du cœur.  Son augmentation traduit une élévation chronique des pressions gauches. Et une élévation chronique des pressions gauches signifie à nouveau que le patient aura moins de réserve face à l’adversité. (Cette remarque n’est pas valable en cas de FA)
• un patient avec une insuffisance mitrale n’aimera pas trop les augmentations de post-charge (HTA, clampages vasculaire)
• un patient avec une insuffisance cardiaque droite importante n’aura pas forcément une mesure de la PAP très élevée en se basant sur l’insuffisance tricuspide. Il s’agit d’une sorte de faux-négatif. Je cite @Fishnip : « En fait le calcul de la PAPs sur la vitesse de l’IT part du postulat que la vitesse max de l’IT ne dépend QUE DE LA PVDS et donc de la PAPs. Dans les situations de défaillance systolique VD,  le VD ne génère plus assez de pression VENTRICULAIRE, mais l’hypertension de l’artère PULMONAIRE est belle et bien là. De même un VD hyperkinétique (anémie, fièvre), va générer une IT véloce qui pourra faire croire à une HTAP. L’idée est alors de rapporter la Vmax de l’IT sur l’ITV sous pulmonaire, pour rattraper ces erreurs liées à la sur ou la sous estimation des Pressions pulmonaires par la méthode de l’IT. »
• un patient qui a une coronaropathie peut avoir bien récupéré sur le plan myocardique. Il ne souffre pas forcément d’une « cardiopathie ischémique » traduisant une insuffisance cardiaque. Ça peut sembler être du pinaillage nosologique mais je pense que la précision vaut le coup.
• je suis très dubitatif quant à l’étude de la VCI pour apprécier des variations de volémie : coupe foireuse, polypnée, augmentation de la pression intraabdominale… il faut regarder la veine cave, c’est utile, surtout si on suspecte un problème péricardique mais il faut savoir prendre en compte ses limites. A titre personnel, il n’y a guère que les mesures extrêmes qui influencent ma stratégie thérapeutique.
• J’ai un peu la même réflexion avec l’analyse des rapports E/A et E/e’. Il faut comprendre et mesurer ces rapports mais il me parait très important de ne pas en faire une mesure magique pour gérer le remplissage du fait de nombreux pièges (anémie, valve mitrale anormale, IM, hypokinésie myocardique, etc.)
• une cardiopathie dilatée décompensée peut apprécier la dobutamine, une cardiopathie hypertrophique décompensée aimerait plutôt la noradrénaline (adage simpliste que je soumets à la discussion…)
• dans la même veine, une cardiopathie hypertrophique a tendance à apprécier une post-charge un peu élevée et le remplissage, tandis qu’une cardiopathie dilatée seraient plus heureuse avec une post-charge basse.

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