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Fibrillation auriculaire en post-opératoire

La fibrillation auriculaire est fréquente après une chirurgie lourde, surtout s’il y a un abord thoracique. En chirurgie thoracique mon pifomètre me dit qu’il y a près de un patient sur trois qui fait un épisode de fibrillation auriculaire (FA).

Pour moi la FA est un signe d’alerte. J’évite de dégainer de l’amiodarone et de passer à autre chose. Je pense qu’il faut creuser un peu l’affaire. Je vous propose avec cette courte note ma « check-list passage en FA en post-opératoire ».

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CHECK-LIST FA

  1. Evaluer la tolérance. Il est urgent d’attendre et de réfléchir si le patient est stable
  2. Rechercher une activation du système nerveux sympathique : douleur, hypovolémie-anémie-saignement, angoisse
  3. Rechercher un sevrage en médicament : béta-bloquant et inhibiteur calcique surtout (et psychotrope si agitation et le cortège de signes habituels)
  4. Optimiser les désordres hydro-électrolytiques, je préfère une kaliémie à 5 qu’à 3 mmol/l et j’ai la supplémentation en magnésium facile (cf la note ad hoc)
  5. Rechercher l’ischémie coronarienne : terrain connu, à risque ?
  6. Evoquer l’embolie pulmonaire
  7. Traquer l’infection débutante, la fistule
  8. Penser à l’épanchement péricardique
  9. Mobiliser ou retirer un drain qui chatouille le coeur
  10. Attraper un échographe pour rechercher une valvulopathie méconnue
  11. On n’oubliera pas les histoires thyroïdiennes… (surdosage en hormone thyroïdienne, décompensation, etc.)

J’essaye donc de ne pas dégainer ni un anti-arythmique ni un anticoagulant trop vite. Ces deux traitements ont un pouvoir iatrogène immense. De plus se pose toujours la question de la durée du traitement devant un épisode post-opératoire où finalement « le stress opératoire » est souvent le déclencheur.  Je trouve intéressant de prendre le temps d’observer l’évolution du phénomène lorsque la FA est bien tolérée par le patient. Il faudra probablement être plus proactif chez un patient porteur d’une cardiopathie évoluée.

 

Cette magnifique oreillette gauche vous est offerte par Philippe, cardiologue auteur du superbe (et drôle) blog http://echocardioblog.com/
Cette magnifique oreillette gauche vous est offerte par Philippe, cardiologue auteur du superbe (et drôle) blog http://echocardioblog.com/

Enfin, je pense que lors de l’apparition d’une fibrillation auriculaire il faut penser à bien notifier cet épisode au médecin traitant du patient et adresser secondairement le patient à un cardiologue car le passage en FA démasque souvent une cardiopathie latente (dysfonction diastolique débutante, dilatation oreillette gauche…)

UPDATE un article intéressant d’août 2014 montre l’intérêt de surveiller les patients qui font une FA post-op :

Perioperative Atrial Fibrillation and the Long-term Risk of Ischemic Stroke

Qu’en pensez-vous ?

P.S. quant à la FA dans le sepsis je vous conseille +++ de la respecter. Je sais que des travaux font miroiter d’autres hypothèses mais on est très très très loin d’une application clinique courante.

1.
Gialdini G, Nearing K, Bhave PD & et al. PErioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA 312, 616–622 (2014). Download
1.
Tisdale, J. E. et al. A randomized, controlled study of amiodarone for prevention of atrial fibrillation after transthoracic esophagectomy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 140, 45–51 (2010).
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Seely, A. J. E. et al. Systematic classification of morbidity and mortality after thoracic surgery. Ann. Thorac. Surg. 90, 936–942; discussion 942 (2010).
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Amar, D. et al. Brain natriuretic peptide and risk of atrial fibrillation after thoracic surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 144, 1249–1253 (2012).
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Turaga, K. K., Shah, K. U., Neill, E. O. & Mittal, S. K. Does laparoscopic surgery decrease the risk of atrial fibrillation after foregut surgery? Surg Endosc 23, 204–208 (2009).
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Stawicki, S. P. A. et al. Atrial fibrillation after esophagectomy: an indicator of postoperative morbidity. Gen Thorac Cardiovasc Surg 59, 399–405 (2011).
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Raman, T. et al. Preoperative left atrial dysfunction and risk of postoperative atrial fibrillation complicating thoracic surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143, 482–487 (2012).
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Bayraktar, U. D., Dufresne, A., Bayraktar, S., Purcell, R. R. & Ajah, O. I. Esophageal cancer presenting with atrial fibrillation: a case report. J Med Case Rep 2, 292 (2008).
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Rao, V. P., Addae-Boateng, E., Barua, A., Martin-Ucar, A. E. & Duffy, J. P. Age and neo-adjuvant chemotherapy increase the risk of atrial fibrillation following oesophagectomy. Eur J Cardiothorac Surg 42, 438–443 (2012).
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Ojima, T. et al. Atrial fibrillation after esophageal cancer surgery: an analysis of 207 consecutive patients. Surg. Today (2013) http://doi.org/10.1007/s00595-013-0616-3.
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Bobbio, A. et al. Postoperative outcome of patients undergoing lung resection presenting with new-onset atrial fibrillation managed by amiodarone or diltiazem. Eur J Cardiothorac Surg 31, 70–74 (2007).
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Merritt, R. E. & Shrager, J. B. Prophylaxis and management of atrial fibrillation after general thoracic surgery. Thorac Surg Clin 22, 13–23, v (2012).
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Philip, I. et al. Fibrillation atriale en anesthésie–réanimation : de la cardiologie médicale à la période périopératoire. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31, 897–910 (2012).
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Tisdale, J. E., Wroblewski, H. A. & Kesler, K. A. Prophylaxis of atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 22, 310–320 (2010).

15 réponses sur « Fibrillation auriculaire en post-opératoire »

Tout ok!normalement le bcv pré-op. devrait répondre à beaucoup de questions(rire),les épisodes limités de réa postopératoire ne sont jamais dans les Crh sauf en CCT:un vrai pb jamais d’ antiarythmique si bonne tolérance l’anticoagulant demande la tripla alliance:ar chir cardio

Pas mieux. Je mets toujours en premier dans ma tête la complication post-opératoire (hémorragie, sepsis).

Je me méfie toujours de la FA « bien tolérée » transmise par l’équipe de garde (moi inclus) qui ne l’est souvent pas si bien que ça dès qu’on commence à s’intéresser à d’autres paramètres que la seule pression artérielle…

Dans le service, il est rare qu’on les anticoagule de manière efficace, parce qu’on les diagnostique très vite : soit ils sont scopés en réa/USC, soit dans le service à la prise de constantes ou visite/contre-visite suivante. Par contre on cardioverse assez souvent (dès que la tolérance n’est pas optimale) à la cordarone qu’on laisse 3 mois (au bout desquels ils sont revus par le cardiologue du service), sinon on se contente de les ralentir au bisoprolol. A noter que nos patients rapides mais sinusaux sont souvent mis sous bisoprolol pour 3 mois (surtout les pneumonectomies).

On ne cherche pas souvent l’EP si c’est le seul signe clinique, j’avoue, on se base beaucoup sur les scores de Genève pour demander les angioTDM.

En chipotant je dirais qu’une fa mal tolérée se choque,ralentir un peu au b- oui pour obtenir <130 fréquence hypotensive par elle même ensuite selon la chir :en cardiopneumo l'acte peut être déclenchant et rester simple ailleurs chercher et rechercher les complications me semble le vrai challenge

Je trouve ta check-list très bien. Juste une réflexion : je pense qu’on peut aussi s’intéresser avec la même approche à l’accélération d’une FA permanente. En cardio on est souvent appelé (enfin, j’étais) pour « passage en FA rapide » chez un patient en FA permanente, un peu comme si la FA rapide était un trouble du rythme différent de la FA « pas rapide ». On se retrouve alors à expliquer que si la FA s’est accéléré c’est dans la quasi-totalité des cas un problème extra-cardiaque qu’il faut rechercher (suite à quoi certains clinicien pense que le cardiologue ne veut simplement pas s’occuper du patient). On retombe dans ce cas sur ta liste, à peu de choses près, de choses a impérativement rechercher.

D’accord avec vous, sur la liste qui est très complète, sur l’absence d’urgence à l’antcoagulation dans la majorité des cas; et sur le commentaire de Franck sur « l’accélération » de la FA chronique.
La cardiomyopathie de stress, tout en étant rare, est loin d’être exceptionnelle en post op (femme âgées, stress, chirurgie urgente etc…), et la FA avec élévation modeste de la troponine est un mode possible de révélation.
L’irritation « mécanique » n’est pas à négliger dans les chirurgies cardiothoraciques (drain au contact, épanchement, tumeur au contact des oreillettes).
Enfin un détail sans aucune preuve ni valeur scientifique : les FA très rapides et très irrégulières sont souvent révélatrice d’une hypovolémie, non?.
Enfin l’amiodarone fonctionne bien, mais les dysthyorïdies sont possible, même sur des traitements de courte durée, et toute la difficulté consiste à s’assurer qu’elle sera réellement arrêtée un jour!

Juste pour apporter mon petit grain de sel dans un exposé complet sur le magnésium.
On peut aussi utiliser le magnésium à titre préventif de la FA. On donne de plus en plus souvent pour toute chirurgie lourde et surtout en chirurgie cardiaque 2 à 4 grammes de MgSO4- en IVL au début de l’intervention.
En plus, ça évite l’éclampsie 🙂

merci pour votre passage ici comme vous pouvez le lire à droite à gauche dans plusieurs de mes billets j’aime beaucoup le magnesium. Malheureusement on peine à prouver des preuves solides de son efficacité en terme préventif. (néanmoins je continue de l’utiliser pour d’autre raisons)

Peri-operative intravenous administration of magnesium sulphate and postoperative pain
Anaesthesia 2013,68,79-90 by Albrecht

Magnesium essentials for anesthesiologists
Anesthesiology 2011 Apr;114(4):971-93 by Herroeder

Deux reviews qui ne sont pas des preuves solides mais un bon début

Tres bonne idée cette check-list !!
Pour ma part, les FA postop se reduisent spontanément d’elle meme dans la grande majorité des cas à J7
Souvent on a tendance a vouloir mettre de l’amiodarone, à supplémenter en magnésium etc… en pensant que c’est efficace alors que c’est souvent la FA qui se reduit d’elle meme.
Bien qu’il faille rechercher une etiologie (troubles HE, pericardite en chir cardiaque, hypoxemie ….) elle est souvent idiopathique.
La question est alors: amiodarone ou BB-. Souvent on a l’amiodarone facile, mais qui peut avoir des effets secondaires graves ( fibrose pulm, dysthyroidie, complications oculaires) qu’on ne voit pas forcément tout de suite et elle a une demi vie tres longue , pas forcément la molécule de choix en postop immediat chez des patient avec un etat hemodynamique encore precaire. d’ou l’interet de l’esmolol IVSE sans dose de charge pour controler la frequence, chez des patient scopés bien sur donc en USI ou Rea. L’esmolol pourra meme etre introduit en peroperatoire ou postop immediat pour pallier au sevrage de BB- = FdR d’ACFA. En service conventionnel ca sera plutot BB cardioselectif type atenolol ( possible en IV, 1/2 vie 9h)
Anticoagulation?? si pas reduite au bout de 48h, en fonction balance benefice risque on peut introduire une anticoagulation curative ( en sachant que les critères CHADS 2 ne sont pas validés en postop ).

Merci pour votre commentaire.

Malheureusement en France on ne dispose d’une galénique pratique pour utiliser l’esmolol en post-op. Je ne m’en sers donc que lors de la chirurgie du phéochromocytome.

Quant à l’anticoagulation, je pense de plus en plus qu’il faut surseoir sauf gros facteurs de risques thromboemboliques dépistés à l’écho

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