Prise en charge médicale des fistules digestives

Les fistules digestives c’est une école de patience. Les patients sont dans de grandes difficultés, fatigués, dénutris, multi-appareillés, on a l’impression qu’on ne verra jamais le bout du tunnel… Lorsqu’un patient avec une fistule digestive est pris en charge dans le service, j’essaye de me focaliser sur plusieurs points :

1. Les abords veineux. Le patient va passer par une phase de nutrition parentérale, c’est quasiment certain. Deux points importants pour moi : d’abord je préfère ne pas utiliser le PAC dédié à d’autres traitements (CT adjuvante ?) pour ne pas le manipuler et éviter une infection ; ensuite je pense qu’il est intéressant de proposer un Picc-Line au patient. Il faut ensuite bien veiller à ce que les consignes de manipulation (rinçage) et d’hygiène soit respectées de manière drastique.
2. La nutrition parentérale. Il faut peser le patient pour avoir une estimation des besoins énergétiques selon les équations habituelles. Dans ce contexte, il est important d’être « dans la cible haute », plutôt vers 30-35 kcal/kg. Attention à ne jamais dépasser 1g/kg d’apports lipidiques pour prévenir la cholestase. La parentérale sera vraisemblablement administrée au long cours, il me parait judicieux d’utiliser des émulsions lipidiques à base d’huile de poisson pour limiter les dégâts hépatiques. Si votre service a des sous, on peut proposer une parentérale personnalisée (20-30 g de lipides, 1,5 à 2 g/kg de protides) fabriquée par la pharmacie avec une utilisation exclusive d’huiles de poissons (Lipidem ou Omegaven). Il faut majorer raisonnablement les apports protidiques 1,5-2 g/kg de protides, au delà les acides aminés ne sont probablement pas utilisés. Je n’utilise pas systématiquement la glutamine en adjuvant des parentérales pour des raisons économiques. Ici, c’est typiquement la situation où je me lâche et je vise clairement les 0,5 g/kg/j de dipeptide (comprendre 200 ml de DIPEPTIVEN). On ne compte pas la glutamine dans les apports protidiques de base. De même il est inutile de mettre des caisses de glutamine en intra-veineux si l’on n’a pas atteint les objectifs protidiques. Parfois je propose une cure de carnithine (LEVOCARNYL) pour que le patient utilise mieux les TCL qu’on lui apporte. L’impact clinique de ce type de traitement n’est pas évalué. Enfin, je supplémente en zinc (ne pas dépasser 10 mg x 3/jour, risque de conséquences désagréables sur les lymphocytes sinon) et en vitamine C (500 mg x 3/jour). Ces deux micronutriments participent en effet grandement à la synthèse de collagène, on ne peut pas permettre au patient d’être déficitaire dans ce domaine .
3. Coordination avec l’équipe chirurgicale. Il faut vérifier avec les chirurgiens s’il n’y a pas de drain « inutile » qui pourrait soit favoriser un nouveau trou dans le tube digestif, soit entretenir un débit en aspirant la fistule. De même il faut recherche une sténose digestive en aval de la fistule. Enfin l’appareillage doit être pensé par une stomathérapeute confirmée.
4. Diminuer les sécrétions digestives. Il parait logique de diminuer les sécrétions digestives pour diminuer le débit de fistule. Pour ça, deux armes médicamenteuses : les IPP et les analogues de la somatostatine. La somatostatine (en SAP ou LP) est affreusement chère, difficile à manipuler, avec une réponse clinique assez aléatoire. Les IPP à double dose inhibent également les sécrétions digestives et ça fait peut-être aussi bien que la somatuline. Je prescris des IPP à fortes doses (40 mg x2/jour IV d’esomeprazole) aux patients ayant une fistule ou à risque d’en développer une.
5. Kinésithérapie de mobilisation. Alors là clairement c’est pas de la tarte, déficit chronique en  kinés à l’hôpital ou absence de compréhension de l’importance de ces soins, je ne sais pas ce qui se passe mais on n’arrive pas ou peu à faire bouger les patients. Si les muscles ne travaillent pas, les navettes d’acides aminés entre le muscle, le foie et l’intestin ne se font pas et la cicatrisation ne peut pas se faire. Il faut faire bouger les patients ! J’aimerais beaucoup que l’on dispose dans le service de pédaliers que les patients pourraient utiliser dans leur lit mais il parait que le budget est bouclé ragnagna…
6. Soutien psychologique. Le séjour hospitalier va être long. C’est important que le patient bénéficie d’une analgésie et d’une anxiolyse adaptées à sa demande. Chez nous on a la chance d’avoir un super psychologue médical qui s’occupe extrêmement bien de ces patients. Sans lui, on ne ferait pas grand chose, c’est un maillon fort de la chaîne de soins pour obtenir l’alliance thérapeutique et conserver la confiance dans des situations difficiles. Je ne démarre jamais personnellement de traitement antidépresseur parce que ce sont des traitements qui ont un effet au bout d’une longue durée, ils sont non dénués d’effets secondaires et surtout je ne sais pas les manier et surtout je ne pourrais pas suivre. (NB la sérotonine peut favoriser des ulcères digestifs, c’est pas le moment d’en rajouter une couche)
7. La nutrition entérale. Lorsque le trajet fistuleux est organisé et que le débit de fistule est au ras des pâquerettes, on peut envisager de basculer en nutrition entérale. La nutrition entérale est bien meilleure pour la trophicité digestive. En effet les entérocytes puisent dans la lumière digestive les acides aminés dont ils ont besoin et les entérocytes consomment préférentiellement des AA pour maintenir leur équilibre énergétique. La nutrition entérale contenant de la glutamine parait logique dans ce contexte.

P.S. Je n’ai pas de lien avec les labos qui font les produits que je cite dans cet article. Souvent il n’y a pas d’alternative pour les produits que je cite et l’objectif de l’article est de rester assez pragmatique 🙂