L’oxygène est un médicament comme les autres !

Dans les dernières semaines, j’ai vu passé deux articles s’interrogeant sur les quantités d’oxygène que l’on délivre aux patients. Le premier est une étude danoise sur la quantité d’oxygène administrée (FiO2) pendant une anesthésie générale et le second est un article d’analyse de la littérature de deux auteurs britanniques sur les méfaits potentiels de l’oxygénothérapie « libérale » en réanimation .

Pourquoi administrer plus d’oxygène que nécessaire à un patient pendant une anesthésie ? L’idée peut paraitre d’autant plus paradoxale que la consommation d’oxygène baisse pendant une anesthésie générale. En fait il y a deux concepts qui ont conduit à ça : la prévention des nausées-vomissements post-opératoires (NVPO) et la prévention des infections du site opératoire (surtout les abcès de paroi en chirurgie viscérale). Une méta-analyse sur la prévention des NVPO par de haut débit d’oxygène semble aujourd’hui écarter cette intervention . La prévention des infections de paroi par l’oxygène semblait par contre possible d’après une méta-analyse publiée en 2009 .

L’article danois qui m’a bien intéressé est une analyse post-hoc d’un essai randomisé de belle amplitude (1400 patients) ayant testé une FiO2 de 80% pour prévenir les infections du site opératoire. Cette étude, le PROXI trial, s’est révélée négative rentrant ainsi en contradiction avec les essais précédents . Par contre les investigateurs ont observé une tendance vers une mortalité augmentée dans le groupe recevant de fortes quantités d’oxygène, ils ont donc réalisé une analyse post-hoc de leur cohorte .

Les résultats montrent une surmortalité dans le groupe recevant de l’oxygène en forte quantité pendant la chirurgie abdominale et en phase de réveil (2h post-op). Ce résultat était plus consistant dans le groupe des patients opérés de cancer. Les auteurs énoncent bien les limites de leur analyse qui ne prouve pas de lien de causalité et ils rapportent bien que les hypothèses physiopathologiques sont peu évidentes. D’autant moins évidentes que la surmortalité ne semble pas s’expliquer par des événements post-opératoires immédiats comme des atélectasies et des détresses respiratoires imputables à l’oxygènothérapie à haut débit. Toujours est-il que ce type d’étude me frappe parce qu’à force de banaliser l’oxygène on oublie que c’est un médicament comme un autre. Je pense qu’il est vraiment important que nous fassions des choix thérapeutiques actifs pour tout ce que nous faisons au patient, y compris pour le réglage de la FiO2 en peroperatoire.

Le deuxième article est une revue de la littérature qui construit un plaidoyer pour une titration plus fine des besoins en oxygène pour les patients les plus graves. Les auteurs démontrent leur propos en s’appuyant sur des études physiologiques démontrant une adaptation possible de l’homme à l’hypoxie  et surtout en rapportant des essais ayant démontré que l’oxygène pouvait être péjoratif comme a la phase aiguë de l’infarctus du myocarde . J’ai notamment appris avec ces deux lectures que l’augmentation de la PaO2 déclenchait une vasoconstriction coronaire . Les auteurs reprennent également une partie de la littérature sur le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) en soulignant que les patients meurent rarement (jamais ?) d’une hypoxémie réfractaire mais plutôt de défaillance multiviscérale liée à la pathologie de départ. Ainsi les auteurs cherchent à nous faire réfléchir sur la titration précise de l’oxygènothérapie. Le but de leur revue de la littérature est de nous démontrer que s’il existe des cas où l’hyperoxémie peut-être délétère, il existe peut-être des patients dont le pronostic serait meilleur si nous tolérions ce qu’ils appellent « permissive hypoxemia »

Bref, ces deux articles sont vraiment intéressants. Je pense qu’ils vont influer sur ma pratique clinique. Je conseille vivement ces lectures pour tous les médecins qui pratiquent des soins aigüs.

J’ajoute a posteriori cette illustration issu du blog de Rhazelovitch :

Update novembre 2014 , l’étude AVOID va bientôt paraitre ! cf Scancrit

Update Juin 2016 : un groupe a regardé a posteriori ce que devenaient les patients de deux autres études sur la prévention des infections de paroi où 80% de FiO2 était comparée à 30%. Le résultat est qu’il n’y a pas de différence dans la mortalité. Pour moi, ça ne change  pas mon idée qu’il est inutile de donner plus d’oxygène que nécessaire pour une SpO2 normale. Et içi un article de réa intéressant sur hyperoxémie et pneumonie acquise sous ventilation.