La kétamine

La kétamine est ma molécule anesthésique favorite. A la fois molécule sérieuse et mystérieuse elle connait un franc regain d’intérêt depuis la prise en compte de l’hyperalgésie post-opératoire.

La kétamine peut s’administrer sous plusieurs formes : IV, IM, po ou IR sont les voies les plus communes. Après une administration IV elle se fixe très rapidement sur ses récepteurs notamment au niveau cérébral. Son volume de distribution est élevée, elle est peu liée aux protéines plasmatiques. Le métabolisme est très majoritairement hépatique. L’insuffisance rénale avancée augmente tout de même la concentration plasmatique de l’ordre de 20%. La molécule n’est pas épurée en dialyse. La demi-vie de la molécule est de 2 à 3 heures. Il faut noter que la kétamine est rapidement métabolisée en nor-kétamine, métabolite actif qui sera éliminé beaucoup plus lentement pouvant participer aux bénéfices analgésiques ou aux inconvénients psycho-dysleptiques.

La kétamine va avoir pour effet de bloquer le canal calcique NMDA au niveau central (médullaire et surtout supramédullaire) Ce faisant, elle va pouvoir créer à des doses de 2 à 3 mg/kg une anesthésie dite dissociative. Le patient semble vigil mais il n’est plus connecté avec la réalité. On ne peut pas communiquer avec lui, et il ne montre pas de signes pouvant se traduire par une réaction douloureuse. A des doses moindres (0,5 mg/kg) la kétamine va avoir des propriétés anti-inflammatoires et analgésiques.

La kétamine a peu d’effets hémodynamique ou respiratoire gênants. Cela en a fait la molécule de choix pour pratiquer l’anesthésie dans des milieux à la surveillance limitée (médecine humanitaire, préhospitalier) ou pour anesthésier des patients en états de choc (hémorragique, tamponnade, crise d’asthme grave, etc.)

Concernant l’hémodynamique la kétamine utilisée seule stimule le système nerveux sympathique, augmente la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde etc. En utilisant la kétamine avec de faibles doses de benzodiazépines ou d’hypnotiques comme je pense que nous le faisons majoritairement dans les blocs opératoires et les salles d’urgences ces effets n’existent plus, il faut oublier ce truc de textbook des seventies qui dit : « pas de ketamine chez le coronarien »…

La kétamine ne gêne pas (ou si peu) la mécanique ventilatoire comme ses cousines hypnotiques. Mieux : elle maintient le tonus des muscles des voies aériennes supérieures, c’est la molécule idéale pour faire de l’analgésie en préhospitalier dans le cadre d’une désincarcération par exemple. Elle a également des propriétés bronchodilatatrices.

Quant à l’effet sur le cerveau il est plutôt complexe. Néanmoins il faut aussi oublier cette vieille contre-indication de l’hypertension intracrânienne car de petites doses d’hypnotiques émousseront clairement la stimulation sympathique qui augmentait le débit sanguin cérébral. En cas de traumatisme crânien sévère associé à un collapsus (polytrau, hémorragie, etc) c’est même cette molécule qui préservera le mieux la pression artérielle moyenne pour avoir une pression de perfusion cérébrale satisfaisante. Ensuite après avoir subi une mauvaise presse fin des années 1970-début 1980 sur une imputabilité douteuse dans des crises convulsives, la kétamine est désormais vu comme pouvant avoir des propriétés neuroprotectrices. Elle peut être tentée comme traitement de secours lorsqu’un état de mal convulsif ne cède pas avec les drogues usuelles.

La kétamine est également peu histaminolibératrice, son utilisation ne pose pas de soucis chez les patients myopathes ou aux antécédents d’hyperthermie maligne. La prudence reste de mise en cas de porphyrie.

 » – Voilà une bonne molécule d’anesthésie non ?

– oui mais les patients ne sont-ils pas plus à risque de troubles cognitifs post-opératoires ? »

C’est vrai que c’est une récrimination classique. La littérature ne va pas forcément dans ce sens, avec une étude en chirurgie cardio-vasculaire qui ne montre pas une plus grande incidence de troubles cognitifs post-opératoire avec la kétamine. De même chez les psychotiques ou les dépressifs sévères, la kétamine utilisée à bon escient pourrait même être bénéfique ou protectrice pour ces patients (pas mal de recherches en cours sur la dépression sévère notamment). Quant aux personnes âgées, j’ai lu que c’était le pic de concentration cérébrale qui semblait être le plus pourvoyeur d’effets pyscho-dysleptiques, je modère donc les doses de kétamine, et je l’administre en IVL (dans le Ringer) plutôt qu’en IVD.

Aujourd’hui dans les blocs opératoires la kétamine est plutôt utilisée pour prévenir l’hyperalgésie que pour l’hypnose. Grosso modo, l’hyperalgésie c’est ce que vit un patient qui échappe au contrôle de la douleur par la morphine. Plus on administre de morphine, plus les systèmes parallèles de relais de l’information douloureuse sont sollicités. Quand on bloque très fort les voies de la nociception en liant un morphinique au récepteur µ, on fait d’autant ressortir d’autres voies comme celles liées au glutamate et à son canal calcique récepteur, le canal NMDA. Dans la corne dorsale de la moelle, la plasticité neuronale se met en jeu pour faciliter le passage de l’information douloureuse avec pour conséquences cliniques une allodynie et/ou une hyperalgésie. La kétamine bloque le canal NMDA.

En pratique, dans notre hôpital l’utilisation est « protocolée ». Au bloc opératoire où l’on pratique de la chirurgie générale (endocrinienne, viscérale, urologique et vasculaire) on administre un bolus de 0,5 mg/kg à l’induction, puis on fait une administration continue (seringue de 100 mg de kétamine dans 50 ml) à 0,1 mg/kg/h. Et dans les 48 premières heures post-opératoires on poursuit la SAP à 0,05 mg/kg/h.

Dans la série détails qui comptent : je fais toujours un hypnotique avant l’administration de la kétamine. Il n’y a pas d’intérêt à commencer par la kétamine dans sa séquence d’induction. Deuxième détail : j’essaye au maximum de couper la SAP de kétamine avant la fin du bloc, en effet la kétamine et son métabolite déméthylé (nor-kétamine) peuvent participer à l’hypnose et retarder le réveil du patient.

La kétamine se révèle aussi souvent efficace pour atténuer des syndromes douloureux complexes « résistants » aux morphiniques ou aux traitements usuels : anti-épileptiques, TENS, etc. Malheureusement il existe peu de structures qui peuvent accueillir les patients pendant plusieurs jours d’affilée en hospitalisation pour les « imprégner » de kétamine en vue d’obtenir un effet rémanent.