Les perfusions post-opératoires

Je trouve que les prescriptions post-opératoires sont parfois un peu alambiquées. J’aimerais par le biais de quelques billets expliquer ma stratégie pour des prescriptions claires.

En préambule, je rappelle que des prescriptions ça se date et ça se signe. Les voies d’administrations doivent être précisées, il ne doit pas y avoir d’ambiguïté.

Les perfusions post-opératoires

Il faut les limiter au maximum. Tous les traitements peuvent générer de la iatrogénie, y compris les perfusions : erreurs d’électrolytes, hyponatrémie, infection de cathéter, débit trop rapide de nutrition parentérale, etc.

Si le patient boit et mange dès le retour de bloc, je demande à ce que la perfusion soit obturée. Point final. Dans ma pratique j’ai une exception : les chirurgies vasculaires qui recoivent des produits de contraste iodés. Pour eux je prescris une solution salée isotonique à 1 ml/kg/h pendant 6 à 12 heures post-op (selon le degré d’insuffisance cardiaque)

Pour les patients qui ne mangent pas, je prescris une hydratation avec le fameux POLYIONIQUE de l’anesthésiste : une solution glucosé à 5% avec 4 g/l de NaCl et 2 g/l de KCl. J’essaye d’en prescrire le minimum et je milite pour que l’on pose systématiquement des sites d’injection rapide sur les cathéters périphériques pour faciliter/encourager l’ablation de la perfusion. Les raccords de faible volume type « pieuvre » facilite bien la réhabilitation je trouve.

Les anesthésistes sont souvent obsédés par la diurèse. A juste titre puisque c’est probablement le meilleur marqueur d’adéquation entre le transport et la consommation de l’oxygène de l’organisme. Mais je trouve dommage qu’on s’entête à obtenir 2 litres d’urine par jour quitte à saturer le patient d’eau et de sel. Il y a quand même de plus en plus de littérature rapportant un effet néfaste de l’oedème viscéral. Cet oedème que l’on ne voit pas est péjoratif pour la reprise du transit par exemple (sempiternel combat du micro vs macro mais c’est une autre histoire). J’essaye donc de prendre plus de recul vis à vis de la diurèse quotidienne et je diminue aussi ma prescription de consignes du style « si diurèse < 100 cc/3h : RINGER LACTATE 500 ml en débit libre » qui faisait pourtant parti de mes prescriptions favorites.

Ensuite, je ne connais pas de justification à l’administration de vitamines ou d’oligoéléments dans les solutions glucosées post-op. Ces flacons ont un coût d’environ 10 euros. Soit on nourrit, soit on ne nourrit pas, apporter juste des vitamines n’a pas de sens chez un patient en post-opératoire sans défaillance. Même raisonnement avec la glutamine : on ne l’administre pas seule sans apports d’acides aminés (i.e. dans le cadre d’une nutrition parentérale totale)

Toujours à propos  des vitamines, lorsque l’on réhydrate un patient (alcoolique) sévèrement dénutri (hospitalisation en urgence par exemple) il y a un risque de déficit en thiamine. Il faut alors lui apporter 500 mg de vitamine B1 pour prévenir l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke (1 g ça n’apporte rien de plus, c’est une légende urbaine). Cette situation n’est quand même pas très courante dans les services de chirurgie où les patients bénéficie d’un suivi nutritionnel et je pense que l’on administre trop de cocktails de B1/B6 à des doses immenses sans justification. Pour moi ce sont les benzodiazépines comme le diazepam et l’oxazepam qui préviennent le mieux le risque de delirium tremens chez les alcooliques. Les vitamines n’ont pas de rôle dans la prévention du DT.

J’évite de coller des tas de choses dans les perfusions comme le nefopam (pharmaco peu adaptée) ou le phloroglucinol (j’y crois moyen-moyen). Je n’y mets pas non plus de benzodiazépines.

Enfin, à part le cas particulier d’un patient déjà en nutrition parentérale totale avant l’intervention il n’y a peu pas de justification à se précipiter à faire du support nutritionnel parentéral en post-opératoire (lire ici et là sur ce blog)

P.S. on peut aussi redoubler de vigilance quant aux cathéters laissés sur le patient, j’aime bien qu’on perfuse d’un seul côté, quitte à mettre la PCA et l’hydratation du même côté pour laisser un bras *complètement* libre au patient. (< Merci à Nico qui se reconnaîtra)

UPDATE : bon résumé chez la Perruche sur le sujet de la perfusion en général