Je sors de garde. Je suis explosé et pas très objectif mais je tiens à vous raconter à chaud, en quelques mots, l’histoire de deux patients dont je me suis occupé cette nuit avec mes collègues.
Dès l’arrivée en garde, appel de l’interne de chirurgie :
« – hello, on a reçu un appel de la clinique de Belleville-de-périph’. Une dame a fait une perforation de l’oesophage pendant une ETO.
– aie. Elle a quel âge ? C’est arrivé quand ?
– 87 ans. hier je crois.
– aie aie aie
– oui, j’appelle mon Grand-Chef-qui-est-vraiment-grand et je vous dis quoi ( <;- oui on dit ça ici)"
La patiente a fini par arriver, comateuse, en état de choc, en acidose hypercapnique avec un pneumothorax bilatéral et un pneumomédiastin. On essaye de démêler l'histoire. Et là patatra : P R A D A X A. C'était pas écrit en lettre de sang mais c'est tout comme...
On tremble. Mon collègue appelle l'hémobiologiste d'astreinte (merci le CHU) pendant que je pose les cathéters avec repérage échographique. Qu'est-ce que je suis content d'avoir appris ça. 1) Il y a peu on aurait ptêt fait une catastrophe en jardinant autour des vaisseaux de cette patiente 2) Les veines étaient complètement raplapla 3) La veine fémorale était sous l'artère.
Le diagnostic est confirmé, trou à 25 cm des arcades dentaires (un peu atypique pour une perforation iatrogène). En théorie faudrait faire une thoraco droite, une suture de l'oesophage avec une plastie de grand dorsal.
On la déchoque au max de ce qu’on peut faire et on l’envoie se faire dialyser en urgence pour essayer d’épurer le dabigatran… on fait des temps de thrombine, des TEG, les biologistes sont supers… mais je crains que l’issue ne soit rapidement défavorable dans les jours à venir 🙁
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Bien plus tard, au petit matin, le téléphone sonne :
« – Oui, Rémi, tu peux venir steuplait, l’interne accompagne au scan’ un choc hémorragique transféré de la grande-réa-qui-fait-peur et le SMUR vient de ramener un patient avec une plaie de couteau dans le ventre…
– euh hein euh stable la plaie de couteau ?
– Oui
– je m’extirpe du lit, j’arrive… »
Le patient est un gentil monsieur de 70 ans qui habite dans mon bled à deux pas de chez moi. Il en a ras le bol de s’autosonder depuis qu’on lui a enlevé la prostate. Il est dépressif, il a déjà fait une tentative de suicide récente en se tailladant les poignets. Là il s’est mis un coup de couteau de cuisine dans l’hypogastre. Il voulait se bousiller la vessie qui lui bousille la vie.
Je prends contact avec le patient. Je déballe le pansement, rien de bien méchant à vue de nez. Constantes vitales normales. Antalgiques, anxiolytiques prescrits.
Je ressors l’écho : pas d’épanchement dans la loge de Morrison. Pas d’épanchement autour de la vessie qui semble intacte à mes yeux de bizuth de l’écho. Hémocue à 13. Biologie. Allo l’interne de chir, allo le psy. L’histoire n’est plus dans mon rayon de compétence…
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Deux conclusions pour moi :
1) les thèmes qui préoccupent la blogosphère médicale sont des réalités. Grâce à ce que je peux lire sur le web, je comprends mieux ces histoires. Le web aide ma pratique médicale.
2) l’échographie est vraiment un super outil.
7 réponses sur « C’est pas de la blague IRL »
J’ai un peu le sentiment (que pour des raisons bassement commerciales ?) les labos ont mis la charrue avant les bœufs avec ces nouveaux anti-coagulants oraux qu’on ne peut ni monitorer ni antagoniser… Vu de notre prisme « anesthésie en urgence » est-ce vraiment un progrès ?
L’échographie, clairement c’en est un, et moi qui pose pas mal de VVC en pédiatrie ça m’a changé la vie.
Salut, pour le premier cas je pense que les mecs ne savaient plus où se mettre parce qu’on n’a pas eu de courrier de transfert digne de ce nom… j’imagine que c’était avant une cardioversion pour un passage en FA récente (mal tolérée j’espère)
Dans le second cas. J’ai passé 15 minutes avec le patient à 6h45 du mat, vraiment pas frais. J’ai fait mon boulot de « réa du déchoc chir »… donc je ne suis pas bien placé pour faire une analyse fine (c’était aussi le sens de mon introduction dans ce billet). Toujours est il qu’il m’a bien expliqué qu’il en avait ras le bol de s’autosonder et qu’il voulait en finir.
Quant à ta dernière remarque, je crois avoir dit que le web (en général) pouvait améliorer ma pratique médicale. Après ce sont bien sur les blogs de JMV et de DD que j’ai découvert la problématique des NAO et de la iatrogénie liée à la chirurgie prostatique.
tchuss
Bonjour,
Je suis ravi de lire les blogs de médecins. Cela m’a permis de connaître le quotidien de cette profession que je ne connais pas. Chef d’entreprise, j’étais frustré depuis des dizaines années de ne pas avoir dans mes proches un ou deux médecins pour les questionner sur leurs études, leurs motivations, leurs métiers, le fonctionnement de leur pratique, leur vie en général et en détail. Impossible d’en rencontrer. Manifestement, nous ne fréquentons pas les mêmes cercles et, selon toute apparence, nos préoccupations respectives n’offrent guère de facilités de mélange.
Inutile que je pollue ce commentaire avec tout ce que la lecture régulière d’une quinzaine de blog médicaux m’a apporté et a satisfait ma saine curiosité. J’en remplirais des pages.
Parfois cependant, j’ai un peu de difficultés avec vos codes de langage. SMUR, ça va. Constantes vitales, je comprends en gros.
Mais ETO, pradaxa, arcades dentaires (la bouche me parait loin de l’oesophage ; on a des dents ailleurs ?), perforation iatrogène, épurer le dabigatran (c’est situé où ?), TEG, hémocue à 13, j’avoue que je suis lâché.
Evidemment, c’est votre blog et vous en faites ce qu’il vous convient. S’il est à l’usage exclusif de vos collègues, ne changez rien. Quand vous décrivez des cas techniques, je comprends bien que je ne suis pas le public visé et parcours en diagonale comme je lirais un texte en langue étrangère ou un article pointu de Scientific American. Mais, dans les messages plus communs, s’il vous était possible d’être un poil plus vulgaire, ça m’irait bien.
Bonjour,
merci pour votre commentaire. C’est vrai qu’à l’origine je publie les histoires marquantes comme celles-ci pour débriefer avec mes collègues. Je ne me rends pas compte du tout qu’il peut y avoir une audience « profane »
Alors voici un peu d’explication de texte concernant la première patiente. Je pense qu’il s’est passé à peu près ceci :
– la patiente a un trouble du rythme du coeur
– cette arythmie justifie une anticoagulation (ici par le médicament dabigatran=PRADAXA) parce que du fait de l’arythmie l’écoulement du sang dans le coeur devient turbulent ce qui peut favoriser la formation de caillot qui pourrait partir vers le cerveau, les jambes, le tube digestif par exemple
– cette arythmie devait être très gênante pour la patiente. Ainsi son cardiologue a pensé qu’il fallait essayer de régulariser son coeur avec des techniques agressives (un choc électrique par ex)
– avant de faire ce traitement, il est de bon ton de vérifier l’absence de caillot dans le coeur, sinon au moment de la régularisation du rythme il est classique que le caillot parte dans la circulation générale
– pour vérifier ça, les cardiologues font une ETO : échographie transoesophagienne, ils descendent une sonde d’échographie par l’oesophage. L’oesophage est collé à la paroi postérieure du coeur ce qui permet de très bien observer le coeur comparativement à une échographie trans thoracique
– malheureusement leur appareil a percé l’oesophage (c’est catastrophique)
– lorsque l’on fait une fibroscopie de l’oesophage on situe les lésions par rapport à l’entrée du fibroscope dans la bouche du patient, d’où la mesure depuis les incisives (arcade dentaire)
– en plus le PRADAXA est un nouvel anticoagulant très puissant pour lequel on ne dispose pas d’antidote
– la seule chose qu’on puisse tenter c’est de faire une dialyse (=rein artificiel) pour accélérer l’élimination de cette molécule du sang (=épurer)
– le TEG est une technique spécialisée d’évaluation globale de la coagulation du sang
-enfin l’Hemocue est une technique rapide d’évaluation de l’hémoglobine. Ici à 13 je n’ai pas d’inquiétude quant à un saignement en cours.
Bonne journée
Anti-coagulation …. ou bien on prend des produits reversibles mais avec un index thérapeutique etroit et qui ne sont pas que anticoagulants. Je veux dire que heparine : fait baisser le taux d’antithrombine 🙁 et les avk inhibent la synthèse des protéines s, c et autres 🙁 . Alternative arixtra, pradaxa, venins de serpents qui ont un index plus large … Rappelons-nous qu’antagoniser heparine et avk induit un état hypercoagulable avec les dangers cachés. Alors je sais plus à quel saint me vouer. Je déteste l’HNF pour son risque de TIH et son effet catastrophique sur l’antithrombine. (Du nord d’où je viens on donne des HBPM chez les insuffisants rénaux en adaptant les doses et l’intervalle … ) J’ai peur de ces molécules dont on ne sait pas encore tout … Et irréversibles. La fête ne fait que commencer, misérables : ces sauvages de cardiologues auraient pu ajouter de l’ ef fient.
L’heparine à des effets anti inflammatoires chez les patients les plus graves qui sont intéressants.
Le 29 sept. 2012 à 05:56, « Disqus » a écrit :
Bonjour
je suis médecin depuis 25 ans, maintenant spécialisée en psychotraumatologie (après 20 ans de pratique en ostéopathie craniosacrée et psychothérapie) et je suis très contente aussi de lire votre « explication de texte », car cela a rajouté du plaisir à la lecture de votre article, même si parfois j’ai l’impression de ne plus vivre sur la même planète….Merci donc d’avoir répondu si simplement et si clairement à votre lecteur « non médecin » car cela vaut pour moi, « non spécialiste ».
Bonne continuation !
Cordialement