La prémédication à visée anxiolytique et/ou sédative pour une chirurgie relève plus de l’habitude que de critères solides. Soit.
Voici mes pratiques.
Sédation et anxiolyse
Je préconise plus facilement de l’hydroxyzine à une posologie entre 1 et 1,5 mg/kg per os dans les situations suivantes :
- Terrain allergique (sparadrap, pneumallergène et cie)
- Score d’Apfel élevé
- BPCO/asthme sévères
- Chez les grands obèses, surtout si insuffisance respiratoire restrictive
J’utilise sinon plus généralement des benzodiazépines :
- alprazolam entre 0,25 et 1 mg en sublingual si le niveau d’angoisse est faible et ou chez les patients très fragiles
- plus fréquemment lorazepam entre 1 et 2,5 mg per os
- actuellement je me demande si le clotiazepam ne serait pas mieux toléré par les patients, je me demande si la demi-vie courte de le clotiazepam ne rendrait pas son utilisation plus judicieuse
- le midazolam à 0,1 mg/kg rend des services et la demi-vie courte est séduisante mais pourquoi administrer un médicament dégueulasse quand il existe une alternative per os ? Quand je l’utilise c’est plus volontiers chez les plus « neurotoniques » en le donnant avec un sucre en sublingual car je pense qu’il agira plus vite et plus fort que les deux comparses ci dessus
Spécificité pédiatrique
- En ambulatoire, l’administration en prémédication d’une dose-poids de codéïne donne souvent de bons résultats
- Pour les enfants qui resteront hospitalisés (amygdalectomie par ex), après 3 ans la clonidine 4µg/kg per os donne de bons résultats
- Pour les plus petits, le midazolam à 0,5 mg/kg en IR mais le risque des effets paradoxaux est là
Les traitements psychotropes habituels des patients
- Je poursuis jusqu’à la veille au soir les traitements psychotropes
- Souvent je majore l’anxiolytique habituel du soir
- Lorsqu’il recoivent des neuroleptiques sédatifs, je les reconduis
Les antalgiques
- Je cherche de plus en plus les douleurs chroniques liées à de précédentes interventions lors de la consultation d’anesthésie
- Je reconduis les antalgiques habituels du patient : morphine LP, patch de fentanyl, etc. et je les donne le matin de l’intervention dans la prémé
- Je reconduis, voire je majore les posologies des antalgiques visant à contrer les douleurs neuropathiques comme la gabapentine et la prégabaline
- J’introduis volontiers de la gabapentine pour la veille et le jour de l’intervention pour les chirurgies pourvoyeuses de douleurs chroniques : thoracotomie notamment
- Je tatonne actuellement vis à vis des chirurgies plus mineures comme les thyroïdectomies et les cures de hernies inguinales (l’interrogation c’est : l’analgésie loco-régionale suffit-elle pour ces deux chirurgies à prévenir l’hyperalgésie ou la gabapentine permet-elle de se passer de l’ALR)
- Pour les gestes très courts et simples pourquoi pas donner le paracétamol et/ou les AINS en prémé en stomato simple par ex (meilleur coût et bénéfice pour le patient) ?
- je suis un grand fan de la prilocaïne pour la rachianesthésie l’analgésie péridurale, pourquoi se passer de ce médicament utile ?
La première partie du billet traite des médicaments pris par les patients de façon habituelle, c’est là.
8 réponses sur « La prémédication (2/2) »
Intéressant … je suis plutôt midazolam mais j’avoue que le goût … le lorazépam a une demi-vie assez longue pour ne prémédication à mon sens (en tous cas pour une chirurgie de moins d’une heure c’est cher payé), aucune epérience de l’oxazépam mais pk pas. Son délai d’action est-il raisonnable ?
En fait le problème dans la prémé, et c’est partout pareil, c’est qu’elle est souvent donnée soit trop tôt, soit trop tard… à partir de là j’ai du mal à me faire une idée correcte des différents produits perso …
Merci pour ton post
hello, ben entre lorazepam et oxazepam on sodomise un peu les diptères en vol en matière de demi-vie mais bon pourquoi pas ?
pour la chirurgie courte comme vous en voyez tant, juste un petit alprazolam (ou rien ?)
Quant à ta dernière remarque j’avais observé au cours de rempla que vous étiez mieux organisé qu’à l’hosto en matière d’ordre et d’heure de passage mais mes illusions viennent de tomber avec tes propos 😉
Les illusions c’est le mal ! xD
[…] Paradoxalement les anxiolytiques et/ou les traitements antalgiques pris au long cours sont souvent un peu « délaissés » voire même « négligés » hors je pense qu’ils sont très utiles pour définir une prémédication optimale (cf deuxième partie de ce billet) […]
Merci Rémy pour ton post intéressant à lire, mais finalement la meilleur prémédication n’est-elle pas le médecin anesthésiste lui-même (« c’est vous qui m’endormirez docteur ? ») ?. Je reste un grand adepte de l’alprazolam, assez maniable en définitive. Par contre, je suis de plus en plus déçu par l’hydroxyzine (peu puissant, peu efficace, un cache-misère en définitive), surtout en chirurgie pédiatrique. Amicalement
Salut Pierrot,
j’attendais cette remarque 🙂 Evidemment la parole (avec l’écoute +++ et le regard) soigne(nt) et j’y crois beaucoup. On en cause d’ailleurs aujourd’hui sur cet excellentissime blog que je t’invite à découvrir : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=1012
Mais dans l’introduction du premier billet, j’avais volontairement choisi de mettre le focus sur les interventions médicamenteuses 🙂
Quant à ton avis sur l’alprazolam et l’hydroxyzine je le partage +++ Je prescris peu d’hydroxyzine en pratique mais je trouve que l’alprazolam est un peu léger pour nos chirurgies les plus lourdes (cancérologie) ou anxiogènes (thyroïde pour ce que je connais)
La bisette
[…] ça n’est pas parce que je n’aime pas une molécule que je la raye de ma pharmacopée. Je l’utilise en prémédication chez des patients pluri-allergiques et chez les patients les plus à risque de […]
[…] des béta-bloquants en périopératoire. Ainsi j’ai tendance à être prudent (diminution de posologie le jour de l’intervention) avec les patients polymédiqués, fragiles, etc. Et sincèrement, je me demande l’intérêt […]