La prémédication (1/2)

WARNING ce texte n’est pas à jour, il a été écrit en 2012, il y a depuis de nouvelles recommandations notamment sur le diabète

L’anesthésie est une spécialité ambivalente : anesthésie/réanimation, science/sorcellerie. La pratique médicale en anesthésie est donc à la croisée des chemins entre habitudes et données scientifiques. J’emploie à dessein « habitude »…

La prémédication est la première intervention médicamenteuse du médecin anesthésiste. Elle a plusieurs objectifs : anxiolyse, parfois sédation, lutte contre la douleur, prévenir la douleur chronique, prévenir les nausées/vomissements post-opératoires et stabiliser la physiologie du patient (glycémie, pression artérielle, etc.)

Ce dernier point est presque bien codifié aujourd’hui, en tout cas c’est celui qui fait le plus l’objet de travaux scientifiques. Je rapporte ici ce que je fais dans le cadre de la chirurgie programmée pour des interventions qui durent plus d’une heure où le patient sera hospitalisé. En chirurgie/médecine ambulatoire il faut être plus simple et le mieux est probablement de ne faire aucun changement dans les habitudes du patient.

• Pour les patients diabétiques qui prennent des antidiabétiques oraux (+/- une dose d’insuline lente le soir) :
  • Maintient des traitements antidiabétiques jusqu’à la veille sauf pour gliclazide (Diamicron) et glimépiride (Amarel) pour lesquels la dernière prise doit être le matin, la veille de l’intervention (demi-vie longue et risque d’hypoglycémie le lendemain)
  • Injection d’insuline lente à demi-dose la veille de l’intervention
  • Contrôle de la glycémie capillaire
  • Si glycémie élevée, injection d’insuline (en s/c ou SAP) avec adjonction d’un SG 5% (pas de SG 10% qui fait pire que mieux) à débit constant pour éviter les mauvaises surprises.
• Pour les patients diabétiques qui reçoivent exclusivement de l’insuline
  • Faire la posologie habituelle d’insuline lente ou intermédiaire (couvre le métabolisme de base) et surveiller la glycémie capillaire
  • Définir un protocole d’insuline rapide selon les besoins habituels du patient

• Pour les patients à risque cardio-vasculaire (résumé simplifié n’envisageant pas l’introduction d’un traitement par le médecin anesthésiste)
  • L’aspirine est poursuivie +++ (décision la plus simple et la plus importante ?)
  • Le clopidogrel ou ses cousins sont substitués par de l’aspirine (5 jours avant pour le clopi)
  • En général on remplace les AVK par une héparine, la dernière dose d’héparine s/c se fait la veille au soir, et la dernière dose d’HBPM la veille au matin.
  • Les antiarythmiques sont à maintenir, classiquement on fait l’impasse sur les antiarythmiques de classe I, j’avoue ne pas savoir/comprendre pourquoi
  • Les statines sont poursuivies en période périopératoire lorsque l’indication cardio-vasculaire est bien établie. Si elles sont prescrites pour une dyslipidémie, je ne me presse pas pour les reprendre.
  • Je ne comprends pas l’amour porté aux patches de dérivés nitrés… surtout pour des patients inactifs ou qui vont être à l’abri du moindre effort physique pendant quelques heures (jours ?), je ne les prescris donc pas en prémédication (et j’avoue les traiter avec dédain aussi en post-opératoire)
  • Je ne donne pas les diurétiques le matin de l’intervention
  • Concernant les inhibiteurs calciques, s’ils sont prescrits comme anti-hypertenseur, je ne les prescris pas le matin de l’intervention (clonidine en backup si pression artérielle très élevée). S’ils sont prescrits comme alternative aux β-bloquants chez des patients coronariens intolérants, je les prescris le matin de l’intervention.
  • Même réflexion pour l’ivabradine, elle est souvent (je l’espère… oO) prescrite chez les coronariens lorsque les β-bloquants sont mal tolérés, par analogie je la poursuis le matin de l’intervention.
  • Je ne comprends pas la frilosité des recommandations formalisées d’experts (RFE) de la SFAR sur les α2-agonistes. Je cite :

Bien que les alpha 2-agonistes réduisent le risque de décès et d’IDM postopératoire chez les coronariens opérés de chirurgie vasculaire, leur administration n’est probablement pas à recommander en raison de leur retentissement hémodynamique (GRADE 2-Accord faible)

Ainsi je ne comprends pourquoi les β-bloquants ou les IEC seraient bien considérés, avec un chouette débat contradictoire, alors que les α2-agonistes seraient traités comme de la crotte… En tout cas, à titre personnel je trouve que la clonidine rend beaucoup de service et que la diaboliser ne rend pas service aux patients.

• • Sauf indication très fortement correlée à une insuffisance cardiaque, j’arrête les IEC, les ARA-2 et le bloqueur de rénine. En général je demande au patient de ne pas prendre ce traitement la veille de l’intervention et je lui remets un document dans ce sens. Si la pression artérielle est élevée lors de l’admission, mon amie la clonidine nous aide à réguler la situation.
  • Il existe un débat scientifique concernant l’administration en préopératoire des β-bloquants. Jusqu’à l’étude POISE, il existait un assez grand enthousiasme pour donner des β-bloquants en prémédication. L’étude POISE a relevé plus d’épisodes d’hypotension avec augmentation de la mortalité liée à plus de morbidité neuro-vasculaire. Ainsi il existe depuis POISE un « flottement » dans la décision d’administrer ou non des β-bloquants le matin de l’intervention. Le problème de l’étude POISE c’est qu’elle ne correspond pas vraiment à la pratique habituelle (introduction du traitement le jour de l’intervention, posologie élevée…). Ainsi en pratique, comme l’immense majorité de mes collègues et selon les recommandations, je poursuis les β-bloquants en préopératoire. Je note toutefois que les RFE ne comprennent pas de recommandation écrite « noir sur blanc » pour recommander la poursuite d’un traitement au long cours chez le patient hypertendu. (Chez le coronarien qui le prend au long cours c’est plus clair)
  • Ici les recommandations formalisées d’experts (RFE) pour la prise ne charge en chirurgie non cardiaque des patients à risque cardio-vasculaire
  • UPDATE 2018 : je pense qu’il est possible de suspendre les béta-bloquants lorsqu’ils sont prescrits uniquement pour une HTA. En effet, je trouve que dans ce contexte on expose le patient à un risque d’hypotension avec les conséquences que l’on connait. De plus, j’observe régulièrement des posologies  farfelues qui nous compliquent la vie (administration matin et soir sans contexte d’hypotension orthostatique et d’insuffisance cardiaque)

• Pour les patients BPCO
  • la poursuite des aérosols habituels est une sage décision
  • un aérosol de β-mimétique chez les patients qui ne prennent qu’occasionnellement des traitements est de bon aloi

• Pour les patients atteints de pathologie neurologique et/ou psychiatrique
  • Administration en préopératoire des traitements anti-parkinsoniens
  • Administration en préopératoire des traitements anti-épileptiques
  • Il faut arrêter les IMAO et contacter le médecin psychiatre
  • Il faut vraisemblablement poursuivre les antidépresseurs tricyliques en se méfiant de certaines interactions médicamenteuses (avec les drogues qui allongent le QT et celles qui ont des effets pro-arythmiques)
  • Il faut vraisemblablement poursuivre les antidépresseurs IRS en gardant en tête qu’il y a un risque d’hypertension et de tachycardie avec les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ET de la noradrénaline (venfalaxine, milnacipran)
  • Poursuite des neuroleptiques sédatifs et/ou antiproductifs en se méfiant des interactions médicamenteuses pour la suite
  • Paradoxalement les anxiolytiques et/ou les traitements antalgiques pris au long cours sont souvent un peu « délaissés » voire même « négligés » hors je pense qu’ils sont très utiles pour définir une prémédication optimale (cf deuxième partie de ce billet)

• Pour les patients atteints de pathologie endocrinienne
  • L’habitude fait prescrire la L-thyroxine per os le matin de l’intervention, mais il faut bien avouer que la demi-vie de cette molécule met clairement à l’abri le patient d’un coma myxoedémateux avec le shunt d’une dose
  • Il faut poursuivre l’hémi-succinate d’hydrocortisone et savoir augmenter sa posologie pour les interventions lourdes (i.e. à 100 mg le matin de l’intervention)
• Pour les patients à risque de reflux (reflux sévère, gastroparésie diabétique, grossesse, gastroplastie)
  • ranitidine 2 cp per os avant l’intervention

• Pour les patients prenant des corticoïdes, des immunosuppresseurs ou une chimiothérapie per os
  • Chez les greffés, poursuite des immunosuppresseurs (tacrolimus +++ forme IV possible)
  • Chez les greffés, administration de la corticothérapie usuelle au minimum, penser à la majorer si la chirurgie est majeure
  • Dans le cadre des MICI, les immunosuppresseurs « simples » ne gênent généralement pas trop la cicatrisation
  • Par contre il faut arrêter le REMICADE et l’HUMIRA 6 semaines à deux mois avant une chirurgie programmée
  • Il faut impérativement arrêter et/ou prendre un avis spécialisé concernant les chimiothérapie per os (capécitabine / XELODA), attention aussi au sunitinib/SUTENT : il faut impérativement l’arrêter (cicatrisation mise en péril)