Réflexion sur le réveil en fin d’intervention

Ce mois ci un édito d’Anesthesiology ouvre une réflexion sur la ventilation des patients endormis bénéficiant d’une ventilation mécanique.

Cet article permet de s’interroger sur les modalités optimales de ventilation mécanique d’un patient aux poumons sains (sujet dont la pertinence équivaut à peu près à de la sodomie de diptère en vol dans 98% des cas) et sur les modalités de réveil. L’auteur se pose un peu en visionnaire. Après une courte explication de texte sur le réveil des patients, il propose de laisser les patients en hypercapnie légère durant les interventions. Les arguments sont plus que minces et non évalués scientifiquement, mais l’auteur a envie de remettre en question les pratiques alors il se lâche ! je me demande sincèrement comment ce genre d’édito passe dans de grandes revues internationales comme ça… S’il suffit de pondre une idée et d’écrire trois lignes invitant la terre entière à changer de pratique, je commence demain.

Peu importe, ça me donne une excuse pour causer du réveil en anesthésie 🙂

En pratique le réveil est un moment que je trouve un peu mal codifié dans la pratique anesthésique. Le principe global marche toujours : on arrête le produit-qui-fait-faire-dodo et quelques minutes plus tard le patient se réveille. Ce dogme est souvent saupoudré de recettes magiques pour que le patient reprenne une ventilation spontanée… Il y a une pratique courante que je ne comprends pas tout à fait : c’est le réveil façon Jacques Mayol… Je m’explique, on apprend dans les blocs à laisser monter un peu la capnie en fin d’intervention pour que « l’hypercapnie stimule la reprise de la ventilation ». Bon, bon, c’est vrai que le pH du liquide cérébro-spinal est un facteur influençant les centres respiratoires, mais malheureusement cette pratique dérive souvent vers un extrême néfaste : la ventilation mécanique est coupée, le patient est placé sur un circuit où il peut respirer librement et on attend. Malheureusement la suite du scénario est moins réjouissante : apnée, PaCO2 qui grimpe probablement au dessus de 60 mmHg (avec son cortège d’effets indésirables), et halogénés qui stagnent dans le cerveau. Bof bof.

L’écueil inverse est facile à comprendre. Les gaz halogénés qui maintiennent les patients endormis s’éliminent majoritairement par voie pulmonaire. En augmentant la ventilation-minute du patient, on augmente l’élimination des halogénés. Victoire ? Bof, en hyperventilant le patient, il y a de grandes chances que l’hypocapnie induite favorise une vasoconstriction cérébrale, donc une diminution du débit cérébral gênant l’élimination des drogues. Quadrature du cercle ?

Probablement que la voie du milieu est encore une fois la meilleure solution. A mon sens il est intéressant de diminuer un peu la ventilation-minute en fin d’intervention pour « laisser monter » l’EtCO2 aux environs de 40.  Mais cette pratique doit s’accompagner d’une bonne anticipation de l’arrêt des gaz anesthésiques, d’une grande vigilance quant aux réadministrations d’opiacés en fin d’intervention et de l’antagonisation des curares.

Sur l’arrêt des gaz, on sait aujourd’hui qu’un patient retrouve un état d’éveil rapide grâce à des produits comme le desflurane. Rapide ne veut quand même pas dire immédiat. Faites des essais, chronométrez, vous avez quand même 10 minutes devant vous ! A vous de jauger par votre pratique combien de temps met l’opérateur à terminer ses pansements.

A propos des opiacés, j’ai déjà rapporté dans ses colonnes les propos fort intéressants d’anesthésistes cherchant avec insistance des alternatives aux opiacés générateurs de trop d’effets indésirables. Je comprends cette crainte dans les équipes d’anesthésie que le patient se réveille avec de la douleur. Ca serait pour nous un échec complet qu’un patient se torde de douleur en salle de réveil (SSPI). Ainsi on voit fréquemment dans les blocs des réadministrations d’opiacés en fin d’intervention… « une petite louche de suf pour la route… il n’aura pas mal comme ça »… malheureusement je pense que cette pratique peut être délétère. En effet, je pense tout d’abord qu’il est assez rare qu’un patient arrive en SSPI en se tordant de douleurs, il existe quelques cas particuliers, mais ça n’est franchement pas la majorité. Il faut tout de même quelques heures pour que la réaction inflammatoire se développe et que la douleur soit gênante pour le patient. Le vécu du patient sera mieux évaluable et plus pertinent dans les heures qui suivent l’intervention. A mon sens c’est donc plutôt l’analgésie de la première nuit post-op et des premières mobilisations sur laquelle il faut se concentrer. En plus en administrant des morphiniques en fin d’intervention sans avoir d’évaluation du ressenti du patient on l’expose probablement à des effets indésirables comme des nausées ou plus grave des pauses respiratoires.

Enfin, je ne sais pas quoi penser de l’hétérogénéité des pratiques concernant la gestion des curares dans les blocs opératoires. Ils font partis des médicaments les plus dangereux maniés dans les blocs opératoires mais l’habitude semble affaiblir la vigilance nécessaire. Pourquoi ? Je n’en sais rien. Aujourd’hui je ne comprends pas que l’on n’utilise pas systématiquement les drogues qui sont à notre disposition pour contrer l’effet des curares. Je pense que c’est une vraie sécurité pour les patients d’utiliser ces produits mais les acteurs ne semblent pas convaincus dans les blocs… culture latine ? lassitudes face aux effets de mode ? La réflexion est ouverte, moi j’ai choisi mon camp.