Ce matin j’ai lu cet « édito » dans Archive of Internat Medicine :
The Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism
A Metaphor for Medicine in the Evidence-Based Medicine Era
Vinay Prasad, MD; Jason Rho, MD; Adam Cifu, MD
Arch Intern Med. Published online April 2, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.195
Le propos m’a beaucoup interpellé. Les technologies de diagnostic évoluent vite. Plus grand chose nous échappe. Comprendre ce qui se cache derrière les symptômes du patient est clairement ce que je trouve le plus rigolo et c’est aussi pour ça que j’aime la médecine péri-opératoire.
Faire un diagnostic est pourtant aujourd’hui à la portée de tout le monde. Le raisonnement clinique est souvent balayé d’une main par les batteries d’examens tout azimuth. On balaye large, on récolte ce que l’on sème et l’art diagnostic devient l’art de faire le tri, ou mieux de hiérarchiser (sempiternel combat des enseignants).
Ceci dit l’embolie pulmonaire c’est quand même le truc fourbe, vous en conviendrez. Ainsi les adages pleuvent en matière de diagnostic de l’embolie : « quand on y pense, faut la chercher (comprenez, faut faire un angio-scan) » ou encore « l’embolie pulmonaire il faut y avoir penser 10 fois pour rien avant d’en trouver une, sinon c’est qu’on y pense pas assez »
En fait, aujourd’hui je pense que le plus difficile est clairement de proposer les traitements qui bénéficieront le plus au patient en essayant prendre en compte en seconde ligne les arguments médico-économique et épidémiologique (antibiothérapie).
Là ça parait simple : thrombose -> anticoagulation.
Cet article nous rappelle que finalement on ne sait pas ce qu’il faut faire pour traiter les embolies pulmonaires. Que fait le traitement ? Grignote-t-il du thrombus (provocation facile à visée pédagogique) ? Non, pas vraiment. Permet-il d’éviter une récidive ? Peut-être, mais à l’arrêt du traitement on revient à la case départ. Expose-t-il à plus de risque que de bénéfice ? Ca arrive… (souvenir mémorable d’un hématome cervical compressif compliqué d’arrêt asphyxique après injection de fondaparinux pour une embolie pulmonaire « mineure »). Ben voilà, on a l’air malin avec nos demandes d’angio-scans à tout va, on trouve des trucs et après tout le monde est dans la mouise à long terme, super, on est bien avancé.
D’ailleurs, les recos européennes marchent sur des oeufs :
Pas si facile de mettre le patient dans la bonne case, non ?
De plus, j’imagine assez bien que la charrette d’anticoagulants oraux qui arrivent sur le marché va venir semer encore la zizanie en nous racontant des carabistouilles du style « allez-y c’est bien mieux que ces saloperies d’AVK »…
Allez donc lire, l’article dans Arch Int Med, il est court, facile à lire et nous rappelle bien que même pour les pathologies « de tous les jours » on ne sait pas clairement ce qu’il faut faire. Youpi. Et puis il fait du bien ce petit paragraphe sur l’industrie qui cherchent à trouver des indications de traitements plutôt que de répondre à des questions scientifiques !
2 réponses sur « Que sait-on du traitement de l’embolie pulmonaire ? »
Salut,
tout à fait d’accord avec toi pour la partie thérapeutique…
Evidence base médecine : dois-je rappeler que la préférence du patient en fait partie ? EBM : interception entre la clinique, les études cliniques et les préférences du patient …
Je suis frappé, comme vous je pense, que près de la moitié des patients à qui on fait un agio-scan se voient diagnostiquer une embolie pulmonaire … 🙁
Faut-il tous les mettre sous AVK ? Pour 3 mois ? Pour toujours ? … bon d’accord, c’est le débat.
Je me permettrai de retourner au moment qui précède la décision de demander un agio-scan … Ayant agité le spectre menaçant de l’embolie pulmonaire au point d’en faire une obsession maladive (y penser dix fois trop, c’est bien ?), n’est-il pas légitime de mesurer avec précision la probabilité à priori d’une EP ? Si c’est juste pour « pas passer à côté », le résultat de l’examen ne vaudra pas grand chose … et s’il s’agit d’un vrai positif (quand même) faut-il infliger un traitement « anti-coagulant » (qui est aussi « pro-coagulant », on a peut-être tendance à l’oublier : héparine fait baisser l’anti-thrombine, AVK bloquent aussi protéine S et C, par exemple)
Petite histoire : une jeune patiente fumeuse se présente aux urgences gynéco pour des métrorragies un peu abondantes. On lui annonce qu’elle va devoir subir (oui, oui c’est le mot, subir une sanction chirurgicale) un curetage utérin sous anesthésie générale. Etant un peu pusillanime, elle se plaint d’une angoisse avec palpitations et oppression thoracique …. un médecin zélé passant par là a frappé : ange-scan ! Positif ! Trois étoiles à ce médecin qui a eu le nez creux de deviner une EP sous ces symptômes … Sanction pour la patiente : AVK (après le curetage, encore plus de peur au ventre, bien sûr). Hum, hum. 10 jours plus tard, je fais ma curieuse : j’essaye de trouver le compte-rendu du radiologue. Le diagnostic ne semble pas si certain que ça à lire ce compte-rendu. En attendant, la jeune femme est sous AVK et est « estampillée » d' »emboleuse ».
Si d’autres histoires plus tordues que la mienne est connue, qu’on l’entende !