L’exercice médical en CHU ressemble parfois au parcours du combattant. La taille démesuré des services et la multiplicité des intervenants compliquent souvent les choses (vous voulez l’orthopédie A ou B, nord ou sud ? euhhh…) Ceci dit, le défi proposé par certains patients est tel que des fois, oui des fois, on est content d’être le petit rouage d’une grosse machine.
M. J. n’a pas de bol, on peut vraiment dire qu’il est tombé sur un os.
M. J. a 74 ans, c’est un fringant retraité, ancien professeur de sport à l’Université. Il a pu au fil de sa carrière gravir les échelons qui l’ont ammenés à une vie confortable. Il a bien eu quelques petits accidents de parcours, mais son frère, son médecin traitant, s’est bien occupé de lui. Ainsi il a rencontré le Professeur du CHU de B. lorsqu’il a eu son problème de fistule artério-veineuse de la dure-mère et il a vu le champion des cardiologues de la grosse clinique du coin pour son pace-maker double-turbo DDR.
M. J. a bien compris que la vitamine D est quelque chose d’important. L’hiver, ras le bol de la météo glaciale, M. J. décide donc d’aller se balader avec sa nouvelle copine quelque part en méditerranée. Il s’éclate à crapahuter à droite et gauche et rentre sans encombres à s’baraque au milieu du mois de décembre.
Retour au pays de la bise, blizzard et verglas sont au rendez-vous. Et vl’a t’y pas que M. J. se casse violemment la figure sur le trottoir verglacé en sortant de sa voiture. Voilà une petite faim qui sera lourde de conséquences… Un peu sonné, retour à la maison au radar, il appelle son frangin. Une petite visite de courtoisie au SAU du coin s’impose. Papouilles par l’interne de garde, des radios, un tiot scanner rassurant et zou maison. Quelques jours plus tard, M. J. est patrac, pas comme d’habitude, il est fatigué et semble confus aux dires de ses proches. Quelques frissons achèvent de convaincre tout le monde, allez hop, retour au SAU du CHU de B.
Au CHU, la fièvre est bien constatée, mais avec pas grand chose à se mettre sous la dent M J. gagne son ticket d’entrée dans le service de fièvrologie. Dans ce type de service, le radiologue est ton ami : un scan’ corps entier siouplait ! La TDM montre une collection inattendue dans le haut médiastin ! Gloups ! Allô la fibro ? J’ai un truc bizarre, vous pouvez venir ? Ok : pas de perforation objectivée , y’a un aspect d’oesophagite bizarre diffuse, j’peux pas vous en dire plus… Les gars de la fièvrologie sont pugnaces, ils font un TOGD et là bingo ! une mini fuite tout en haut de l’oesophage. Ticket de sortie gagné pour la Chirurgie ! et là kamoulox, on passe la main :> Ding Dong le CHU d’à côté : vous voulez pas le prendre M. J. ? Ben si voyons !
« Epiphénomène » avant le transfert, M J. se casse la figure en allant aux toilettes (il est constipé depuis son arrivée à l’hosto et rêve de se déboucher), il a l’impression que sa jambe s’est dérobée sous lui. C’est Noël, pas de bol, pas grand monde. La jambe bouge un peu moins bien quand même, pas d’IRM parce que pace-maker et échec PL. Probablement un petit accident ischémique conclue un patron dérangé pendant les vacances. Transfert toujours fébrile avec de la ceftriaxone, nétromycine et du metronidazole.
Avez vous des idées ? Des envies de compléter les examens complémentaires ?
(Bientôt la suite du cas clinique avec son arrivée dans le service où je travaille ma semaine d’astreinte…)
9 réponses sur « #itsalupus 1/x »
TDM injecté? une fuite de sang quelque part?
Gros bouton Aortique, là, ou bien sur la RP?! Puis c’est quoi ce truc en apical G?
Je relirai ou referai un TDM injecté avant de me prononcer.
Comme ça, au juger, je penserai fièvre sans infection retrouvée+ contexte pose PM+ bas débit cérébral+ pougnac à la RP = rechercher anévrysme/dissection Ao avec hématome.
Mais l’arrêt du transit, la tronche de boyau du pougnac, l’absence de douleurs, c’est bizarre.
TDM et rapidos.
Le patient nous a été transféré le we de fin d’année avec le scanner récent fait en fièvrologie de l’autre CHU. Il n’a pas eu de nouvelle imagerie tomodensitométrique à son arrivée aux urgences.
Il a été vu par le chirurgien, puis transféré des urgences vers l’hosto où l’on fait la chirurgie générale où le patient a été endormi en garde le dimanche par un anesthésiste rapide et efficace sur indication chirurgicale. Le patient a été réveillé sans aucun geste réalisé du fait de la complexité de la situation.
Le PM est de l’année mais pas récent.
La pression artérielle est symétrique aux deux bras, un peu élevée mais rien d’inquiétant. Le patient est conscient et orienté, parfaitement capable d’expliquer toute son histoire, il est même volubile et s’exprime très bien.
Je ne suis pas sûr de voir un pougnac sur la radio, c’est juste la première imagerie que j’ai retrouvée dans un dossier aussi lourd que moi et dont la moitié a été sans doute séquestré par un futur case reporter (à qui je suis en train de voler la vedette tel le NY Times au NEJM gniark gniark gniark 😉 )
Poufpouf.
Collection médiastin sup. Fièvre. Fistule oesophago-médiastinale. Images kystiques bizarres à la RP (je rêve pas, c’est anormal quand même, non?). Troubles neurologiques (AVC? Tb du rythme?)
Ta réponse exclut la FAV ou la pathologie vasculaire (je suis parti d’emblée là dessus parce qu’en fiévrologie on ne pense jamais aux trucs qui s’opèrent. Mais ça ne collait pas trop).
Interrogatoire: la première chute. Prodromes, palpitations? Autre chose? Perte de poids? AEG?
En médiastinal sup, il y a la thyroïde (goitre plongeant multinodulaire fistulisé? Hum…) et le thymus (mais il est vieux).
Les images pulmonaires (je fais une fixette), la fièvre traînante, la fistule… Tuberculose?
Précision: il a été ouvert ou non? si oui, quelle était le rationnel de la décision? Pour quelle raison a-t-il été transféré (on ne sait pas faire ou on ne sait pas ce qu’il a?)?
Refaire l’interrogatoire.
En fonction, bilan thyroïde, relecture TDM (on voit la thyroïde normale?)
Recherche BK.
J’aime bien ces jeux à la con…
De la fièvre, une collection médiastin sup associée à trou dans l’oesophage et un petit truc dans la tête.
J’aurai bien construit un truc comme corps étranger dans l’oesophage (arête de poisson par exemple) responsable abcès du haut médiastin qui traine, ça se complique d’une endocardite sur sonde de PM ou sur valve un peu mal foutu et le monsieur fait des jolis anévrysmes mycotiques dans la cervelle. Un peu contruit comme raisonnement, mais bon.
Je lui ferai bien un scanner injecté de la tête pour voir et une ETO à la recherche de végétation, pour le médiastin, si on a ouvert refermé c’est que c’est un chantier, mais je ne vois pas vraiment ce qui ferait peur à un thoracique.
La fistule artério veineuse de la dure mere c’est quand?
Est ce qu’il a un gène à la déglutition? Est ce qu’il a été piqué par des bestioles dans le sud?
La médecine interne serait passée à côté de l’endocardite? Ils ne cherchent Que ça! Et l’arrêt du transit? (Ca pue la thyroïde, je persiste!)
La collection médiastinale, c’est de toute façon un chantier attendu. Ca colle et c’est long. S’ils ont décidé d’y aller, ils ne s’arrêteront pas au tout début. Ou alors ils ont trouvé d’emblée un truc qui ne tourne pas rond…
Quoi?!
c’était les vacances de Noël… peut être beaucoup de senior en vacances ? en tout cas la lettre de l’interne était bien circonstanciée
le transit est bien pertubé
la glande thyroïde n’est pas suspecte
Ca se précise 🙂
Le patient ne se souvient pas avoir avalé quelque chose de douloureux, mais il m’a parlé d’une gêne type angine à la déglutition qui m’avait fait tiquer dès le début, puis je l’ai oubliée.
L’ETO avec le trou dans l’oesophage subodoré au TOGD on n’a pas fait.
La fistule artério-veineuse date de 3-4 ans je dirais.
Il a voyagé en Turquie, pas de trace de bestiole, d’érythème bizarre.
Le patient a un syndrome inflammatoire (j’ai pensé à toi j’ai même fait une électrophorèse 😉 ), je ne me souviens plus par coeur mais oui y’a de la CRP à gogo. La calcémie était normale, et la num montrait une anémie inflammatoire débutante, une hyperleucocytose à PNN (formule vérifiée) et des plaquettes normales.
Je vais essayer de trouver un peu de temps pour vous raconter la suite 🙂
PS le chirurgien, c’est un viscéral.
J’osais pas demander de la biologie, mais bon quand même, comment est le bilan inflammatoire (CRP au moins), et la créat, la calcémie et la num. J’ose pas demander une protéinurie, ça fait trop monomaniaque 😉
ça pue l’endocardite subaiguë…