Focus sur le paracétamol

Ca faisait longtemps que je voulais me faire une petite mise au point sur le paracétamol. En anesthésie nous prescrivons quotidiennement ce médicament pour lutter contre la douleur post-opératoire. On connait mal les voies d’action du paracétamol mais on nous enseigne l’analgésie multi-modale : en ciblant des voies de la douleur différentes des voies bloquées par les morphiniques on optimiserait la prise en charge des patients. Quid ?Back to basics. Le paracétamol, comment ça fonctionne ?

La biodisponibilité du paracétamol est variable mais globalement bonne par voie orale, beaucoup plus variable et imprévisible par voie rectale. L’utilisation de comprimés effervescents et la voie IV améliore la rapidité d’action. En 20 minutes une diminution de la douleur peut être ressentie vs 45 minutes pour des comprimés classiques.

Une fois biodisponible, que fait le paracétamol ? les données sont multiples, reflétant nos connaissances en neurophysiologie… Le paracétamol peut agir au niveau central en diminuant la capacité des COX à produire des prostaglandines. Cet effet n’existe pas en périphérie où le stress oxydant lié à la lésion maintient les COX actives. Le paracétamol a une action de modulation positive des opioïdes endogènes à l’interface entre le cerveau et la moelle (renforcement d’une voie supraspinale vers la moelle).  Ensuite le paracétamol interagit avec les voies sérotoninergiques descendantes en renforcant leur action. On trouve des interactions avec des systèmes complexes de métabolisme du NO et des cannabinoïdes endogènes. (On a craint des interactions avec les antiémétiques comme l’ondansétron, mais l’un ne semble pas gommer les effets de l’autre)

Le paracétamol est essentiellement éliminé par le foie où il est métabolisé à 90% par glucurono- et sulpho-conjugaison avec élimination urinaire des métabolites. Approximativement 10% du paracétamol est oxydé par la voie du cytochrome 2E1 qui aboutit à du NAPQI, métabolite oxydant rapidement contrecarré par le glutathion.  Lors d’un surdosage en paracétamol, la production exacerbée de NAPQI est responsable de la toxicité hépatique. Un pourcentage quasiment négligeable du paracétamol est éliminé sous forme inchangé dans les urines.

Le paracétamol est un médicament qui a basé son succès sur son efficacité et sa sécurité d’emploi. Le paracétamol diminue la douleur contre placebo, ouf. Le nombre de patient à traiter avec 1g de paracétamol pour diminuer la douleur de 50% est d’environ 3,8 (NNT)  : bon médicament ! Ensuite le paracétamol se révèle à l’usage être d’une excellente sécurité d’emploi pour peu que le patient soit éduqué en automédication et que le médecin prescripteur fasse preuve d’un minimum de vigilance : pas plus d’1g toutes les six heures.

Le paracétamol est sûr à l’usage, même dans des population difficiles : les patients âgés peuvent recevoir 3g par jour sans difficultés, les femmes enceintes et allaitantes n’exposent pas leur enfant à un risque particulier, les insuffisants rénaux ne craignent rien en limitant la dose à 3g/jour. Les patients souffrant de pathologies hépatiques bénignes peuvent utiliser de façon sûre le paracétamol. Les alcooliques qui constituent une population à risque de surdosage (insuffisance hépatique potentielle, augmentation du CYP 2E1) peuvent l’utiliser également (lorsque l’on a écarté les situations de dégradation de la fonction hépatique). Les interactions médicamenteuses sont très limitées (un peu de vigilance avec les AVK tout de même, comme avec tout médicament associé aux AVK). Bref la panacée !

Nous l’utilisons donc largement. Mais je m’interroge quant au service rendu au patient dans le contexte de la chirurgie lourde qui nécessitera de toute façon l’administration de morphine via une PCA ? et quel coût engendré : produit, lignes de perfusion, temps à manipuler les lignes…

Belle coïncidence, le BJA sort ce mois ci Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Maund E, McDaid C, Rice S, Wright K, Jenkins B, Woolacott N. Br J Anaesth. 2011 Mar;106(3):292-7. La méthodologie de l’étude est nouvelle à mes yeux, il s’agit d’une MCT : mixed traitment comparison.  En gros les auteurs essayent de comparer via des études différentes des médicaments qui n’ont pas été comparés entre eux. On peut tout de suite s’interroger sur le niveau de preuves de ce type d’études… à rapprocher des méta-analyses…

Toujours est-il que l’on y apprend que le paracétamol diminue certes de 20% la consommation de morphine mais que ceci n’évite pas les effets indésirables de la morphine, déception non ? Cette étude ne permet pas d’évaluer l’amélioration de l’analgésie fournie en administrant du paracétamol ou des AINS en sus de la PCA morphine. Ceci dit je me pose de plus en plus la question de la nécessité de la multiplication des analgésiques que l’on administre ensemble sans trop savoir ce que donne le cocktail, le multimodal pourquoi pas mais non à la myriade d’antalgiques sans comprendre…

Pistes pour la réflexion et l’action :

• Proposer le paracétamol en fonction d’un protocole d’évaluation de la douleur et éduquer les équipes quant à la possibilité de ne pas utiliser systématiquement le paracétamol injectable pour diminuer les coûts (1 euro 50 le flacon chez nous) et les manipulations des lignes de perfusions (surtout les voies centrales)
• Passer per os le plus vite possible +++
• Anticiper l’analgésie et l’hyperalgésie en pré et perop
• Simplifier les prescriptions d’analgésiques post-opératoires, remettre au goût du jour des protocoles simples communs ?
• Anticiper, proposer et utiliser plus de techniques d’analgésie loco-régionale