L’équation du mouvement

Lorsque j’ai débuté ma carrière d’étudiant hospitalier j’étais passionné de néphrologie. Les troubles hydro-électrolytiques me fascinaient et j’étais impatient de passer dans un stage où je serai confronter à des hypokaliémies tordues.
En DCEM 3, j’ai eu la chance d’aller en stage dans l’excellente réanimation de l’Hôpital de Tourcoing, j’ai trouvé dans cet hôpital mes Maîtres en Médecine. Durant ce stage, j’ai compris que la réflexion livresque n’était plus valable devant ces patients atteints de pathologies aiguës.
J’ai alors découvert la ventilation mécanique. Et là waaahou, comment font ces docteurs pour faire mieux respirer un patient en tripotant des boutons… D’autant plus impressionnant qu’à l’époque de vieux Puritan Bennet trônaient dans les chambres.

Pour bien comprendre ce que l’on fait en ventilation mécanique il faut retourner un peu vers la physiologie et surtout se focaliser sur des choses simples et fuire les modes mixtes, biscornus et trompeurs. Lorsque l’on est interne en anesthésie-réanimation, il me parait très important de se focaliser sur la compréhension de deux modes : un mode en débit : la VAC et un mode en pression : la VS-AI.

La VAC. On entend souvent Ventilation Assistée Contrôlée. Ces mots côte à côte ne veulent pas dire grand chose, non ? En fait à l’origine VC signifie plutôt Volume Controlled. Il s’agit d’un mode où le médecin impose un volume insufflé dans le patient et les pressions pulmonaires dépendent de la physiologie du patient. Il faut bien comprendre que les machines ne savent pas mesurer directement des volumes. Les machines ont des capteurs de débit, elle mesure et contrôle un débit. En intégrant le débit par le temps, les machines déduisent un volume.

Le A de VAC correspond bien à « assisté ». Ce terme signifie que si le patient est capable de faire un effort inspiratoire, la machine peut détecter ceci grâce au trigger (= déclencheur) et elle souffle ensuite dans le patient un cycle selon les paramètres de débit et de temps que l’on a réglés.

On a donc une machine qui va souffler un débit constant dans le patient, ce qui va générer une pression positive dans les voies aériennes, cette pression sera variable en fonction des paramètres physiologiques du patient (résistance et compliance) et de vos réglages.

L’équation du mouvement décrit ceci.

Paw = P0 + Pres + Pel

où Paw est la pression dans les voies aériennes, P0 la pression de départ, Pres les pressions liées au résistances des voies aériennes et Pel les pressions liées à la compliance du système.

P0 c’est la PEP totale, elle dépend de la PEP intrinsèque (l’air piégé dans/par le patient) et de la PEP extrinsèque (la PEP que vous réglez sur le ventilateur)

Pres dépend des résistances et du débit, Pres = Q x R (souvenez vous de la loi d’Ohm : U = RI)

Pel dépend de la compliance et du volume courant que vous souhaitez.

En intégrant cette équation dans votre réflexion vous serez plus à même de comprendre et d’optimiser vos réglages, et si vous travaillez régulièrement avec un débit élevé (1L/s / 60 l/min) vous pourrez en un clin d’oeil avoir une idée de la compliance et des résistances des voies aériennes. Un argument de plus pour l’utilisation d’un haut débit : la diminution du travail respiratoire lorsque le patient déclenche lui même le cycle.

Les illustrations sont à venir prochainement… n’hésitez pas à commenter et à réclamer plus d’explications.