Faut-il faire du fer en périopératoire ?

J’ai le sentiment que le fer injectable est de plus en plus poussé sur le devant de la scène par l’industrie pharmaceutique, Vifor Pharma en particulier. Cette entreprise suisse possède les marques Venofer et Ferinject. Depuis que le fer-saccharose (Venofer) est « génériqué », le carboxymaltose ferrique est poussé sur le devant de la scène.

Le sujet m’intéresse car je trouve que le transport de l’oxygène est un sujet sacrément important en médecine et la culture locale de mon hôpital est forte sur ce sujet avec historiquement un leader d’opinion fort sur la SvO2 et le rapport DO2/VO2. En tout cas, j’ai été élevé dans ce contexte. Néanmoins, le temps passe, la SvcO2 ne tient pas tant que ça ses promesses et/ou le sujet est un peu en disgrâce… (C’était pourtant intéressant d’envisager de transfuser selon le terrain, l’hémoglobine et la SvO2, coucou Ziko ! ).

Par ailleurs, j’ai toujours l’impression de donner mon propre sang lorsque je rédige une prescription de culot globulaire (note : j’avais écrit au pluriel au premier jet), surtout dans un contexte stable, en post-opératoire, je suis toujours dubitatif quant au rapport bénéfice/risque et un tweet m’a beaucoup marqué, je pense que c’était @boiteasavon qui disait qu’une transfusion c’était une (mini) greffe !

Enfin, je travaille dans un service d’ORL d’un CHU. Nous faisons presque 3000 interventions par an sur 4 salles. La transfusion concerne une soixantaine de patients très majoritairement la chirurgie cancérologique avec reconstruction, puis la chirurgie sinusienne lourde (pour tumeur) et enfin les épistaxis. Je sais que le volume annuel de nos prescriptions de transfusions baisse alors que l’activité augmente. En salle de chirurgie, il y a à peu près 150 produits sanguins labiles transfusées par an (143 CGUA en 2017). C’est surtout ces transfusions là que je veux mettre sous ma loupe. (Il faut que je me renseigne pour les transfusions per op, mais là le contexte et la réflexion sont un peu différents, souvent de l’hémorragie aigüe, de l’urgence, etc.)

L’apport de fer parait logique dans un contexte de saignement, en périopératoire, où le fer per os est encore moins bien absorbé que d’habitude et où il parait souhaitable d’agir vite (penser en jour ou semaine plutôt qu’en mois.) Ainsi, le fer injectable parait être une bonne solution. Et j’aimerais vraiment que ça aide les patients et éviter des transfusions. (pas de pharma bashing ras des pâquerettes dans ce billet même si leur com’ me donnait bien envie)

Chaque médicament a des avantages et des inconvénients #derien. Le fer intraveineux a une mauvaise réputation de produit responsable d’allergies parfois graves. L’anecdote n’est que ce qu’elle est mais j’ai déjà vu une belle urticaire au fer carboxymaltose alors que je ne l’utilise que depuis quelques années (chez une patiente avec une maladie qui l’expose à des saignements chroniques, embêtant). Il y a aussi la problématique de l’infection. On sait que beaucoup de bactéries adorent le fer. (En médecine de l’évolution, il paraitrait même que l’anémie de la parturiente ait pu « protéger » du risque d’endométrite et que la supplémentation moderne en fer a vu ressurgir ce problème, mais je manque de littérature sur ce sujet, juste une lecture ) Comme nous faisons souvent face à des infections post-opératoires ou des défauts de cicatrisation (fistule) avec des manifestations qui peuvent s’apparenter à du sepsis chronique, je me pose des questions. Enfin, je m’occupe beaucoup de patients souffrant d’un cancer et la surcharge en fer jouerait un rôle carcinogène . Voilà trois gros écueils à éviter avec le fer IV. Tous dans un timing différent. Contraintes assez parallèles à la transfusion sanguine finalement (moins marquées tout de même.)

J’arrive au gros truc qui m’embête avec la prescription de fer intraveineux : la biologie pour déclencher la prescription. Si on écoute naïvement les laboratoires pharmaceutiques, on a l’impression que tout le monde bénéficie du fer IV ! anémie ou pas anémie, si t’es un peu fragile, prends tes épinards ! (je rappelle au passage que le fer et les épinards, c’est de la légende, les épinards ça reste très bon, mais c’est un autre sujet). Soigner l’anémie par carence martiale c’est bien, soigner la carence martiale tout court  c’est bien aussi ! Fer pour tous !

(Le traitement de la carence martiale est mieux étudié dans l’insuffisance cardiaque, avec des effets intéressants sur la biochimie de l’hémoglobine ou de la chaine de transport d’électrons dans les mitochondries. Notez au passage que le sujet est également un marronnier dans les sports d’endurance. La recherche de la performance passe parfois par une optimisation du pool corporel de fer sans que les bénéfices soient clairs . Surtout chez les coureuses avec l’hémolyse due à la course à pied, mais ça pourrait faire encore un billet de blog et ma TODO list est déjà trop angoissante)

Revenons au truc numéro 1 qui m’embête dans la communication du laboratoire qui s’appuie sur des recommandations d’experts : le seuil de ferritine. Dès qu’il y aurait un contexte « inflammatoire » (si je caricature : dès que vous êtes malade, LOL), on pourrait parler de carence martiale en dessous de 100 microgramme/l de ferritinémie.  (Petit essai, j’ai annoté le fichier PDF de cet article clé, peut-être un plus, les PDF accessibles sont dans la biblio en bas de l’article)

Sauf que cette remontée du seuil n’est pas super facile à appréhender dans la littérature que j’explore (et les réponses de Vifor Pharma par mail ne sont pas pertinentes). Il s’agit d’un avis d’expert de 2017 . Pour cibler plus précisément la carence martiale il faut combiner plus de dosages , c’est complexe et nuit sans doute à la simplicité de prescription…

Alors j’ai plein de questions qui me restent sur les bras qu’il va falloir que je creuse (et promettre un nouveau billet tel un George Zafran avec l’hémoglobine glyquée 😉 ) :

1. quelle est l’évolution naturelle de la ferritinémie en périopératoire ? (si mon patient à 15 à J-1 quelle sera la ferritinémie à J1 J7 J30 en l’absence d’intervention spécifique ?
2. Peut on mesurer le pool corporel de fer de manière à me prouver qu’il y a bien un pool total diminué à 80 de ferritinémie dans un contexte « inflammatoire » ? Il y a t il une étude qui montre qu’avec un contexte inflammatoire les patients bénéficient bien d’une perfusion de fer à 80 de ferritinémie ?
3. combien de temps avant l’opération faut il pour que le fer en intraveineux ait un impact positif pour mon patient (en lui évitant une transfusion par exemple) ? comment modifier nos pratiques pour repérer les patients pouvant en bénéficier suffisamment en amont ?
4. sachant que le Ferinject coûte près de 150 euros le gramme si j’ai bonne mémoire, quel est le rapport coût bénéfice du fer en intraveineux ? (un CGUA coûte 200 euros)
5. est-ce que dès qu’un patient saigne (et donc perd du fer) l’apport de fer IV est-il souhaitable ? quid du terrain, du patient jeune et d’éventuelles complications à long terme ? (réflexion parallèle à la transfusion)
6. quelle est la bonne cible individuelle d’hémoglobine pour un patient dans un contexte donné ? il y a t il des marqueurs intermédiaires pouvant aider ?

P.S. merci à mon copain Philippe pour son commentaire sur Facebook, ça m’a donné l’occasion de résumer un peu ce que je pense du fond de cette histoire.

PPS la suite de la réflexion ici