Prévention des complications du sevrage alcoolique aka delirium tremens (DT), pratique et myth-busting

Je travaille dans un service qui fait beaucoup de carcinologie en ORL. De fait, je m’occupe souvent de patients qui consomment beaucoup d’alcool régulièrement. Ainsi, lors d’une hospitalisation courte pour des examens complémentaires ou autour d’une opération, ces patients sont à risque de faire des symptômes liés au sevrage alcoolique.

Tout le monde connait le tryptique hydratation-benzo-vitaminothérapie. C’est plus qu’un réflexe ou un tiroir de réponse d’examen, j’ai presque l’impression que c’est un meme car ce truc s’écrit partout et qu’on ne sait plus trop démêler l’attitude rationnelle de l’habitude.

1. Le plus important, ce sont les benzodiazépines. Le meilleur retour que j’ai eu auprès les patients, c’est le diazepam. Avant de le prescrire, je vérifie la fonction hépatique. Sinon, l’alternative, c’est l’oxazepam. Je ne sais pas pourquoi le mot Valium fait peur, j’en ai déjà parlé dans mon billet sur l’Atarax, mais ça fonctionne vraiment bien. Diazepam, 10 mg, 3 à 6 fois par jour per os, pendant quelques jours (3-5 ?), ça me parait bien.
2. L’hydratation. L’activation sympathique lorsque les manifestations de sevrages sont déjà patentes peut entraîner une déshydratation qui aggrave encore la situation. C’est cette déshydratation qu’il faut dépister voire traiter. Mais, il n’y pas lieu de parler d’hyperhydratation et encore moins d’en faire (méfiez vous de tous les trucs « hyper », c’est un principe) ! Méfiez vous des perfusions inutiles, d’autant plus que ces patients peuvent être en hyponatrémie à leur arrivée à l’hôpital.
3. La supplémentation en B1. Là, on rentre dans le coeur du myth busting. Nos besoins en B1 (thiamine) sont estimés à 1 – 1,5 mg par jour. La thiamine est mal absorbée per os, et encore moins chez l’alcoolique dénutri. Ainsi, en supplémentant per os, on peut rencontrer des difficultés à corriger une éventuelle carence. D’où l’utilisation fréquente de la voie parentérale (surtout avec la perf prescrite systématiquement…) à la posologie mystérieuse de 1000 mg par jour. Je ne comprends pas comment cette posologie élevée est entrée dans la pratique populaire. J’ai ouï dire qu’il y avait eu une faute de frappe dans un article ancien qui se serait propagée mais je n’ai pas réussi à vérifier ça. Selon cet article de la Revue Médicale Suisse, 300 mg par jour en IV sur 30 minutes pendant 3 jours sont suffisants pour prévenir l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Nous sommes loin du gramme de B1 qui traine des jours et des jours dans le soluté de perfusion… L’organisme peut accumuler un mois de réserve de thiamine. En pratique, dans mon hôpital il y a des ampoules de B1 à 500 mg qui coûte 63 cents, et des ampoules de 100 mg qui coûte 32 cents, je prescris donc 500 mg de B1.
4. Les autres vitamines du groupe B et le nicotinamide (PP). Je pense sérieusement qu’il y a là une habitude très répandue de prescription, plus qu’une explication rationnelle. Certes, le terrain de l’alcoolique dénutri avancé peut entraîner de multiples carences mais il n’y a pas chez l’adulte à ma connaissance de manifestation aiguë comme peut-être aggravé le déficit en thiamine par la renutrition ou la perfusion de solutés glucosé. Je m’interroge donc quant à la supplémentation en B6, B12, PP et consorts. Toutes ces vitamines ont un coût (3,39 € le combo dans mon hôpital), leur prescription entraîne des manipulations dans les perfs et peuvent exposer à risque d’effets indésirables (neurotoxicité de grosses doses de B6, allergie avec B12 par exemple).

A propos d’habitudes, de myth-busting, etc. Les anglo-saxons ont aussi leur problème avec la thiamine. Eux, c’est pas sur la posologie que le débat se pose, c’est sur l’injection avant resucrage en cas d’hypoglycémie. Marrant de voir qu’il y a des habitudes qui ont la vie dure autour d’une « simple » vitamine. Au fait, j’avais fait cette note sur hypoglycémie et alcoolisation aiguë.