remifentanil : de la provocation aux explications

Aujourd’hui, en sortant de garde, j’ai posé cette question sur Facebook : « Sondage du dimanche matin : peut-on tout faire au remifentanil ? ».

Lors de la garde, j’ai fait deux blocs urgents pas compliqués en utilisant le remifentanil comme morphinique. Une première fois pour une chirurgie urologique simple et l’autre fois pour un saignement sur une paroi abdominale fraîchement opérée. Le deuxième cas justifiait une séquence rapide et j’ai utilisé le remifentanil pendant l’induction.

J’utilise de plus en plus le remifentanil pendant les gardes. Je remarque qu’en anticipant correctement l’analgésie les patients ont eu des réveils confortables (NPDMM* comme on dit sur Twitter.) La peur de la douleur est un truc qui gêne la réflexion sereine autour du choix des morphiniques ou de l’analgésie post-opératoire à mon avis.

Mon utilisation du remifentanil vient clairement du fait qu’il m’a convaincu avec le temps. Je travaille aujourd’hui dans un service où le remifentanil est choisi comme morphinique dans l’écrasante majorité des cas. Année après année, je suis satisfait de sa maniabilité et je ne remarque pas tellement de cas où la douleur rebondit en post-opératoire.

En plus, j’ai eu cette semaine plusieurs questions à son sujet et surtout, surtout, surtout, Grégoire m’a envoyé une belle réplique qui me pousse à écrire cette note : « Comment peut on vouloir faire un jour de l’anesthésie sans morphiniques et le lendemain avec un très puissant en Sap en continue ? »

Cette question m’a fait réfléchir.

En fait, j’ai l’impression que l’intérêt du remifentanil vient autant de sa pharmacocinétique spécifique que du soucis de rejeter des alternatives moins maniables à mon goût. Lorsque 10 gammas de suf sont injectés, il n’y a pas moyen de faire machine arrière. Et ça, ça ne me plait pas. Les temps anesthésiques et chirurgicaux très douloureux sont souvent courts (intubation, sternotomie, section d’un muscle, traction sur le mésentère) et ça me parait ennuyeux de donner une drogue qui a une longue durée d’action pour contrer un instant douloureux. Le remifentanil me donne l’impression d’une plus grande maniabilité (je mène une réflexion similaire sur le desflurane).

Ensuite, il est reproché au remifentanil, en tant que morphinique le plus puissant de générer de l’hyperalgésie. Il est clair que lorsque j’utilise du remifentanil pour un geste susceptible d’être douloureux et/ou de générer de la douleur à long terme, j’utilise de la ketamine et de l’ALR dès que je le peux. On peut questionner l’intérêt de contrer l’effet indésirable d’un médicament par un autre, mais si au final, tout ça développer une culture de l’ALR complémentaire, ça me parait bien.

Un autre écueil au remifentanil, c’est sa préparation. Je comprends. Bizarrement, en astreinte, avec des soignants rompus à son utilisation la satisfaction est nette versus une utilisation à 8h avec une équipe peu entraînée…

Enfin, je ne pense pas que vouloir utiliser peu de morphiniques est contradictoire avec l’utilisation du remifentanil. En ORL, lorsque je suis l’anesthésiste dédié à une chirurgie d’éxérèse de cancer avec une reconstruction par lambeau. J’essaye dans la mesure du possible d’utiliser des stratégies d’analgésies alternatives (lidocaïne, clonidine, dexamethasone) qui me permettent de réguler l’administration du remifentanil à la baisse le plus souvent (NPDMM).

En conclusion, je voulais juste avec ma question balancée à la cantonade recueillir des avis à droite et à gauche… je ne pense pas être obnubilé par une façon de faire (la preuve indirecte est que je change au fil du temps ;)) Pour répondre en partie à la question, il serait intéressant de mener une étude toute simple où pour une même chirurgie bien protocolée (ex thryoïdectomie totale) d’évaluer dans un essai la satisfaction des patients et des soignants (IADE, MAR, IDE, chirugien) selon que le morphinique est du sufentanil ou remifentanil. Mon petit doigt me dit qu’il ne ressortirait pas grand chose…

*NPDMM : niveau de preuve moi même