Les antalgiques post-opératoires, partie 2

Vous l’avez bien compris, l’analgésie loco-régionale est pour moi le moyen le plus intéressant de lutter contre la douleur post-opératoire. Je vais maintenant partager avec vous mes pratiques concernant les antalgiques courants.

Premier cas de figure : chirurgie simplex, récupération rapide.

 Je demande à ce que la voie veineuse périphérique soit obturée. L’utilisation de valves directement branchées sur le cathéter comme le BD Q-Syte facilitent grandement l’adhésion des équipes. Je prescris alors des antalgiques per os en commençant par une association de paracétamol et codéïne. Je prescris aussi souvent un AINS en cure courte comme le kétoprofène. Le kétoprofène est là en deuxième ligne si l’analgésie est insuffisante avec paracétamol/codéïne. Si le ketoprofène ne parait pas être un choix judicieux, c’est là que je prescris du nefopam en perfusion de 30 minutes en recours. Si l’analgésie est inefficace, c’est que le patient ne tolère pas la codéïne ou qu’il se passe quelque chose d’anormal, il est alors temps de réfléchir.

Deuxième cas de figure : chirurgie « simple à intermédiaire » mais voie per os indisponible.

Là il y a clairement une place pour le paracétamol en IV. Le kétoprofène en IV est intéressant en cure courte. Ensuite viennent les morphiniques. Il y a alors deux solutions pour moi : la PCA de morphine avec du droperidol ou la SAP de tramadol avec du droperidol. (droperidol : 50 microg/cc) Je commence toujours par des posologies modérées de tramadol (genre 200 mg/jour) que je diminue encore chez la personne âgée et/ou insuffisante rénale. Dès que le relais per os est possible on le fait !

Troisième cas de figure : chirurgie lourde et voie per os indisponible

Ici j’espère qu’il y a une analgésie loco-régionale. Ensuite je prescris du paracétamol en IV (même si les preuves sont minces, le rapport bénéfice/risque me parait bon). Si le patient bénéficie du contrôle de son analgésie péridurale (PCEA) on peut choisir d’administrer ensuite au coup par coup un morphinique (ex CINQ mg de morphine en IVL dans une unité de surveillance continue). Si le cathéter péridural est reliée à une simple SAP, la PCA morphine est alors un bon choix. J’associe au paracétamol et à la morphine une SAP de ketamine à 0,05 mg/kg/heure (ou poso proche facile à retenir : 1 microg/kg/min) pour les premières 48h.

Voilà, grosso modo, mes pratiques. Par contre, les trucs que je ne comprends pas :

1) Pourquoi associer tramadol et morphine ? Update décembre 2014 : cette méta-analyse à lire : Br. J. Anaesth.-2014-Martinez-bja-tramadol-morphine-meta-analyse

2) Pourquoi cet amour du tramadol (que je vois à toutes les sauces), la morphine on connait bien non ?

3) Pourquoi ces caisses de nefopam dans des perfs post-op ? Danger des incompatibilités avec les cocktails dans les perfs, PK/PD peu rationnel…

4) La peur des AINS est fondée mais elle est souvent exagérée. On gagnerait à se méfier un peu plus des effets sérotoninergiques du tramadol et des effets atropiniques du nefopam.

5) Pourquoi on administre en perfusion ou en s/c quand la voie per os est disponible ? (la morphine ça existe aussi per os)

6) Pourquoi on fait des s/c de morphine quand on peut administrer en IV ?  (en soins continus, intensifs ou en réa par exemple)

Ma conclusion sur l’analgésie post-op est la suivante :

oui à l’analgésie multimodale non aux cocktails d’effets indésirables

P.S. le site du service d’anesthésie de l’hôpital Foch est intéressant