Les antalgiques post-opératoires, partie 1

Dans la suite de mon billet sur les perfusions post-opératoires j’aimerais donner my 2 cents sur les antalgiques post-opératoires. Ma pratique a beaucoup évoluée sur les quatre dernières années. Je suis passé d’une attitude maximaliste à une attitude plus attentiste.

Actuellement j’observe que bon nombre d’antalgiques sont prescrits parce que le médecin anesthésiste (et l’interne encore plus je trouve) craint la douleur de son patient, c’est logique, l’analgésie est un point cardinal de notre métier.

En fait, je pense qu’il faut beaucoup plus évaluer le vécu post-opératoire du patient en commencant par des choses simples quitte à se creuser la tête secondairement. En effet les cocktails larges du type paracétamol-nefopam-tramadol-morphine-ketamine-(gabapentine) apporte un lot d’effets indésirables sous estimés je pense.

1) L’analgésie loco-régionale

Réalisée et utilisée en péropératoire, elle transformera votre anesthésie ! Elle fera de vous un anesthésiste heureux et populaire !

L’analgésie périmédullaire

Pour moi, notre savoir faire anesthésiologique est là. Il y a des techniques que nous maîtrisons que les autres médecins ne peuvent pas réaliser à notre place. Le principal écueil que je rencontre en pratique c’est l’organisation des blocs. L’anesthésie souffre d’un complexe d’infériorité (très bien entretenu par certains opérateurs d’ailleurs) et les anesthésistes veulent souvent faire au plus vite pour s’affranchir des reproches sur le planning opératoire. Pour moi c’est une erreur. Il faut que l’on impose notre temps anesthésiques dans les réunions de programmation et que l’on fasse bien comprendre que l’on a besoin de temps pour poser une péridurale dans de bonnes conditions de sécurité. Une autre stratégie complémentaire consiste à anticiper, soit la veille en faisant rentrer les patients suffisamment tôt soit au fil de la journée en démarrant par un bloc “simple” de bon matin pour profiter du temps opératoire pour poser la péridurale du patient suivant.

L’analgésie périmédullaire est bénéfique pour le patient. En peropératoire, elle permet de diminuer les posologies des morphiniques, diminuant le risque d’hyperalgésie post-opératoire, le temps de réveil et le risque de détresse respiratoire en salle de réveil. Sur le même principe, on utilise souvent moins de curares avec une péridurale en charge. En postopératoire, le bénéfice sur la douleur et la ventilation est important. Malheureusement on manque d’études scientifiques avec un changement de pronostic “lourd” comme la morbi-mortalité. Quoiqu’il en soit dans mon expérience personnelle les patients bénéficiant d’une péridurale efficace sont bien plus confortables en postop. La réhabilitation est alors grandement facilitée.

Je profite de ce petit billet pour évoquer les patients opérés en urgence. Je veux bien comprendre qu’il y ait des craintes vis à vis d’une hémodynamique précaire mais pourquoi se passer d’une rachianalgésie avec de la morphine ? Notez que si vous discuter avec des collègues d’autres pays, vous verrez qu’ils réalisent beaucoup plus facilement de l’analgésie périmédullaire en urgence

L’analgésie loco-régionale

L’analgésie périmédullaire n’est pas dénuée de risque, et il faut bien dire que c’est pas toujours facile. Mais pensons aux autres techniques dont la rendement est bien meilleur depuis l’avènement de l’échographie en particulier pour les blocs de l’abdomen.
Le TAP block : pour les hernies inguinales (prévention douleurs chroniques +++), l’appendicectomie par MacBurney, les prélèvements de crête iliaque ou BOM, laparo sous-ombilicale, césarienne etc. Pensez que l’on peut laisser un cathéter entre l’oblique interne et le transverse (y penser notamment pour réintervention sur hernie inguinale avec douleur chronique)
Le bloc paraombilical : hernie ombilicale et sa cousine l’éventration
Le bloc pudendal : chirurgie gynécologique “superficielle”, chirurgie proctologique, chirurgie scrotale
Les blocs des membres : super utile en traumato, notamment infantile. Ces blocs sont faciles, notamment pour la chirurgie distale, ne nous en privons pas ! Pour les fractures de hanche on entend souvent que c’est peu utile pour l’analgésie… je ne suis pas assez exprimenté mais la littérature plaide en faveur d’un bloc analgésique.
Les blocs de la face : les branches du V sortent par des foramens alignés sur la face, c’est facile de les retrouver en échographie en repérant la rupture de la corticale osseuse. Idéal pour les plaies de face.

Les cathéters cicatriciels

J’ai peu d’expérience avec ces cathéters. Ce qui est difficile c’est qu’il faut une bonne collboration avec le chirurgien. Il n’est pas toujours évident en fin de bloc de le convaincre de mettre un tuyau dans *sa* cicactrice. Les indications reconnues sont la césarienne et les laparotomies (quand le chirurgien peut refermer “proprement” le péritoine et placer le cathéter en sous aponévrotique.)

Enfin, il y a même quelques publications qui suggèrent que l’analgésie loco-régionale pourrait être bénéfique sur le plan oncologique. Probablement en diminuant le stress périopératoire immunosuppresseur et/ou en diminuant les morphiniques postopératoires qui peuvent être péjoratifs pour l’immunité. La piste est intéressante mais on a vu récemment plus d’essais négatifs que de positifs.

Teasing : la suite sur les cocktails d’antalgiques est à venir…