Ma séquence d’induction en chirurgie viscérale

Je continue ma série de fiches de cuisine avec la description de ma pratique de l’induction anesthésique pour de la chirurgie viscérale. Ici la description de la majorité de mes inductions pour un patient « classique » en chirurgie digestive majeure.

Analgésie/Anesthésie loco-régionale

Rachianalgésie

Sur le plan théorique, je limiterais les indications de rachianalgésie aux patients pour lesquels le rapport bénéfice/risque pour bénéficier d’une analgésie péridurale n’est pas bon et/ou en cas d’échec de pose de péridurale. La chirurgie hépatique lourde avec des fluctuations franches du bilan de coagulation en post-opératoire incite aussi à préférer la rachi à la péri où le risque d’hématome périmédullaire serait trop grand.

Dans la rachi, je mets facilement entre 100 et 200 µg (mcg) de morphine assez régulièrement associée à 1 µg/kg de clonidine. J’évalue le « risque » de la clonidine en fonction du risque hémorragique et/ou de la précarité de l’état cardiovasculaire du patient.

Analgésie péridurale

Dans un monde idéal où la pose de péridurale serait très bien organisée et routinière, je pense que beaucoup de patients de chirurgie digestive pourraient en bénéficier. Ceci est mon impression liée au fait de voir un patient beaucoup plus confortable en post-opératoire avec une péridurale. La littérature médicale, plus rigoureuse, rapporte moins d’enthousiasme, moins d’amélioration du pronostic sur des marqueurs « lourds » comme la morbi-mortalité. L’utilisation de la péridurale sera différente selon que la chirurgie est à haut risque d’être instable (oesophagectomie) ou plus routinière (résection digestive par laparotomie). Dans la majorité des cas, je mets 5 µg de sufentanil en péridural dès le début de l’intervention. Si le patient ou la chirurgie sont simples, je démarre de façon concomittante à l’induction intraveineuse une SAP de naropéine à 2mg/ml entre 6 et 10 ml/h. Pour une oesophagectomie selon Lewis-Santy, je suis plus prudent, je démarre de la naropéine à 1 mg/ml entre 6 et 10ml/h pendant le temps abdominal et je la mets en suspens pendant le temps thoracique.

TAP block

Le TAP block est une alternative séduisante aux techniques périmédullaires. La possibilité de laisser un cathéter en place permet de poursuivre l’analgésie en post-opératoire. Lorsqu’un TAP block est envisagé il est préférable de le réaliser avant l’incision chirurgicale pour que le patient en bénéficie le plus.

L’induction intra-veineuse

Dès la perfusion posée, je lance le cristalloïde en débit libre pour compenser la déshydratation du jeûne.

Je commence par l’antibioprophylaxie pendant la préoxygénation, avant de faire n’importe quelle autre drogue anesthésique. Si le patient fait malheureusement une anaphylaxie grave, je suis certain que le fait d’avoir injecté des drogues anesthésiques sympatholytiques aggrave la situation. Je ne comprends pas l’argument « rassurant » déjà entendu comme quoi il vaut mieux faire une allergie grave en étant déjà intubé. Je ne pense pas que lors d’un choc anaphylactique qui se déroule devant nos yeux chez un patient oxygéné on n’ait pas le temps ou la compétence pour réussir à le ventiler et/ou à l’intuber.

Je ne tente pas le diable : si le patient rapporte une allergie à la pénicilline, je n’utilise ni péni, ni céphalosporine.

J’utilise très rarement le midazolam. Je trouve que la prémédication intraveineuse au midazolam complique les gestes d’ALR plus qu’il ne les facilite par la désinhibition ou la perte de tonus engendré. Je l’utilise à petite dose si je suis devant une patiente à très haut risque de NVPO.

Ensuite vient le temps de la prévention des NVPO, j’utilise préférentiellement 4 mg de dexaméthasone à l’induction. Il n’y a que des arguments indirects, mais je préfère réserver le dropéridol pour la fin de l’intervention dans notre contexte d’intervention plutôt longue.

J’enchaîne avec le morphinique. La chirurgie dans mon secteur relève plutôt du sufentanil, que j’injecte à dose modérée, 0,1 à 0,15 µg/kg. Petite dose car bien souvent on attend un moment avant l’incision (magie du CHU)  et que les conditions d’intubations seront surtout facilitées par l’utilisation d’un curare.

Puis vient immédiatement le temps d’un peu de propofol. Je n’attends pas l’imprégnation par le cerveau et la moelle par le sufentanil puisque les conditions d’intubation seront assurées par le curare et le propofol. Pas besoin de faire vivre la sensations ébrieuse du sufentanil au patient (non ça n’est pas toujours vécu comme un shoot relaxant). Je mets toujours entre 10 et 30 mg de lidocaïne dans le propofol pour tamponner son pH et limiter les douleurs à l’injection. A ce stade j’injecte entre 30 et 50 mg de propofol pour « déconnecter le patient ».

Ensuite, j’injecte de la kétamine entre 0,25 mg/kg et 0,5 mg/kg pour prévenir l’hyperalgésie. Avoir injecté le propofol avant permet de limiter les sensations désagréables de décorporation et/ou des effets psycho-dysleptiques. Chez une personne âgée très fragile, je réfléchis à deux fois avant d’utiliser la kétamine à visée anti-hyperalgésique. Si je choisis d’administrer de la kétamine à une personne âgée à risque de troubles cognitifs post-opératoires. Je la mets plutôt à couler doucement dans la perfusion de base car des travaux ont montré que les troubles psycho-dysleptiques étaient correlés au pic de concentration plasmatique (moins élevée avec une administration « lente » dans la perfusion).

Si le patient ne bénéficie pas d’une analgésie périmédullaire. J’utilise assez volontiers la lidocaïne à 1,5 mk/kg pour ses vertus anti-inflammatoire et anti-hyperalgésiante. Je l’injecte toujours doucement (comme les autres drogues bien sûr mais encore plus précautionneusement). La lidocaïne permet d’utiliser moins de morphiniques en périopératoire et permet vraisemblablement une réhabilitation plus rapide (reprise du transit notamment). Notez bien que je fais la lidocaïne après avoir fait un peu de propofol, j’espère ainsi protéger le patient du risque de convulsion (plutôt théorique à 1,5 mg/kg injecté doucement).

Je continue l’approfondissement de l’hypnose avec le propofol, bien guidé par la clinique et des systèmes de surveillance comme le BIS ou l’entropie. Je fais particulièrement attention chez les sujets très âgés. On a rarement besoin de plus de 1 mg/kg dans cette population.

On vérifie la ventilation au masque sauf contexte particulier. On lance l’étalonnage du moniteur de curarisation. On utilise régulièrement l’atracurium et le rocuronium. Je préfère réserver le rocuronium aux patients qui sont le plus à risque d’inhaler (avec une posologie à 1 mg/kg) et/ou à ceux qui bénéficieront le plus d’une réversion des curares par sugammadex (très fragiles, obèses, NVPO +++). En effet je pense que le risque d’histamino-libération supérieur avec le rocuronium justifie qu’on pèse le pour et le contre avant de l’utiliser même si l’on est beaucoup plus tenté de l’utiliser depuis l’utilisation courante du sugammadex. Quitte à utiliser un curare, on attend qu’il fasse bien effet pour limiter les lésions laryngées. Toujours sur cette même idée je pense qu’il n’y a aucune justification en terme de physiologie, de ventilation ou que sais-je pour utiliser une sonde > 7,5 chez les hommes et > 7 chez les femmes. Une fois l’intubation réalisée, on vérifie la pression du ballonnet pour s’assurer qu’on n’écrabouille pas la muqueuse sous-glottique.

Si j’ai affaire à un patient très neurotonique et/ou à haut risque de chronicisation de sa douleur post-opératoire et/ou de NVPO, j’utilise souvent la clonidine. Je l’administre dans la perfusion de départ à une posologie oscillant entre 1 et 4 µg/kg. Si après ce premier bolus le patient reste hypertendu ou semble inconfortable, j’essaye des boli en IVD de 15 à 30 µg de clonidine.

UPDATE septembre 2013, la clonidine n’est pas simple à manier… plus je l’utilise plus je trouve que le moyen le plus sécurisant est de l’utiliser en SAP, SANS BOLUS, le patient montre des signes d’imprégnation au bout de 1 microgramme/kg. Classiquement je fais une SAP de 600 microgrammes dans 20 ml, je mets le PSE vitesse 2 ml/h pendant une heure et je regarde comment réagit le patient et j’adapte. Chez les patients âgés, je diminue la posologie par deux.

Avec un degré de preuve peu élevé, j’utilise aussi souvent du sulfate de magnésium, 3g en IVL un peu après l’induction, au moment du démarrage de la chirurgie. Le sulfate de magnésium pourrait être intéressant pour relâcher le muscle lisse bronchique chez les BPCO, pour prévenir les arythmies supra-ventriculaires dans les chirurgies à risque (thoracotomie) et peut jouer un rôle dans la lutte contre la douleur et l’hyperalgésie du fait de son rôle de cofacteur du canal NDMA.

Lexique des abréviations :

TAP = transversus abdominis plane : plan du muscle transverse.

ALR = anesthésie loco-régionale

NVPO = nausées ou vomissements post-opératoires

BIS (pour ce texte) : Bispectral Index